1臨床資料

患者女性，49歲，因\"全身反復(fù)出現(xiàn)皮疹伴瘙癢、疼痛5年，加重15d\"于2010年07月21日入院。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在紫紅色皮疹，其間可見(jiàn)少量水泡，水泡自行破裂后引起皮疹面積擴(kuò)大，并伴瘙癢、疼痛，就診于\"某醫(yī)附院皮膚科\"考慮\"皮膚癢疹\"，予口服\"抗過(guò)敏藥物\"及\"對(duì)癥止癢\"治療后癥狀無(wú)緩解（具體治療及用藥不詳），隨后皮疹蔓延至臀部及上肢，但以雙下肢為多，再次就診于\"某醫(yī)附院皮膚科\"，行皮疹處皮膚病理活檢示：表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，真皮膠原增生變性，真皮淺、中層較多致密的嗜中性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有核塵，部分血管變性壞死，紅細(xì)胞碎裂溶解。診斷\"白細(xì)胞碎裂性血管炎\"，予口服\"火把花根\"調(diào)節(jié)免疫，靜滴\"杏丁\"改善循環(huán)等治療后病情有所改善。曾于\"某醫(yī)院\"住院予大劑量\"糖皮質(zhì)激素\"后皮疹減少，但減量后即反復(fù)，常期維持服用\"甲潑尼龍\"30mg/d。6月前上癥加重，再加用甲潑尼龍片60mg/d治療及\"內(nèi)服中藥\"治療后病情好轉(zhuǎn)，半月前患者將\"甲潑尼龍片\"減至20mg/d后病情復(fù)發(fā)加重，皮疹擴(kuò)展至頭面部及頸部，伴瘙癢、疼痛，部分皮疹破潰、滲液，由門診收住入院。患者30年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)\"慢性乙型病毒性肝炎\"，現(xiàn)肝功能仍有輕度異常。入院時(shí)查體：全身從頭皮至足背可見(jiàn)斑片狀大小不等紫紅色皮疹，其間可見(jiàn)水泡，部分水泡破潰，有少量溢液，皮疹有觸痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，磨臏試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（-），關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：自身抗體各項(xiàng)檢查均為陰性；皮膚活檢：皮膚角化過(guò)度，角化層內(nèi)局灶性粒細(xì)胞滲出形成小膿腫，顆粒層增厚，棘細(xì)胞層變薄，上皮腳變平，部分基底細(xì)胞液化；真皮淺層的色素失禁；真皮淺層小血管增生，伴少量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周圍間質(zhì)有多量核塵形成；免疫熒光：IgA、IgG、IgM和C3陰性。血常規(guī)：PLT 60.00×109/L，N：41.80%。肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶：77U/L，直接肛紅素：6.9umol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶77.0U/L。ESR、CRP正常。肝炎標(biāo)志物：HBsAg（+）、HBcAb-IgM（+）。乙肝病毒DNA：病毒中等量復(fù)制。診斷：①皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎；②慢性乙型病毒性肝炎。治療予復(fù)方甘草酸苷保護(hù)肝功能，甲潑尼龍維持24mg/d（原劑量），加用沙利度胺15mg，1次/d口服，鋁碳酸鎂保護(hù)胃粘膜，用藥1w后病情無(wú)改善，并出現(xiàn)雙下肢水腫，考慮為沙利度胺副作用，予停沙利度胺，加用秋水仙堿0.5mg，2次/d口服，雙下肢水腫消退，但全身皮疹仍無(wú)改善，并出現(xiàn)散在較大的水泡，停用秋水仙堿，予拉米夫定抑制乙肝病毒復(fù)制，復(fù)方甘草酸苷保肝治療，監(jiān)測(cè)肝功能的基礎(chǔ)上給予TNF-α抑制劑（益賽普）皮下注射，25mg，2次/w，甲氨蝶呤10mg， 1次/w口服，病情明顯改善，8w后TNF-α抑制劑改為25mg，1次/w，維持治療。3個(gè)月后患者皮疹逐漸減少至消退，皮膚平整，但仍有褐色色素沉著，肝功能正常，乙肝病毒量復(fù)制量減少，甲潑尼龍片減量為12mg，1次/w。治療6個(gè)月后將甲氨蝶呤減量為7.5mg，1次/w，益賽普減量為25mg，1次/2w，病情平穩(wěn)，此后甲潑尼龍片每2w減2mg，減至4mg/d，停用益賽普，甲氨蝶呤7.5mg/w，繼續(xù)用藥3個(gè)月停服甲潑尼龍片，以甲氨蝶呤7.5mg/周維持治療，現(xiàn)已隨訪4年，病情未出現(xiàn)反復(fù)。

2討論

白細(xì)胞碎裂性血管炎（leucocytoclastic vasculitis，LV）是一種組織病理學(xué)名稱，指由多種原因引起的以累及皮膚小血管為主的壞死性血管炎。LV又稱為變應(yīng)性血管炎、超敏性脈管炎、皮膚小血管炎等。LV是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，發(fā)病過(guò)程中各種炎癥因子的產(chǎn)生（白三烯、組胺、凝血酶、B4、IL-1、IL-6、IFN、INF-α）使中性粒細(xì)胞大量浸入組織中，并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的合成，表達(dá)相關(guān)的粘附分子，引起內(nèi)皮細(xì)胞及管壁炎性浸潤(rùn)[1]。該病的組織病理學(xué)特征有以下特點(diǎn)：①病變?cè)谡嫫?nèi)；②真皮內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并有大量核塵；③真皮內(nèi)部分血管壁纖維蛋白樣壞死，血管壁紅染、碎裂，血管腔內(nèi)血栓形成，可見(jiàn)紅細(xì)胞外滲。其臨床特征是多形性皮疹，包括紅斑、紫癜、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、血皰、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。其病因有感染（包括病毒-甲、乙、丙型肝炎病毒、EB病毒、單純皰疹病毒），細(xì)菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核抗菌、麻風(fēng)桿菌等），真菌：白色念珠菌，原蟲(chóng)，蠕蟲(chóng)等，尤其是乙肝病毒、丙肝病毒及腸道病毒感染（占15%～20%）；藥物（如非甾體抗炎藥、磺胺、青霉素、奎諾酮類藥物、頭孢克洛、雙氫克尿塞、口服避孕藥等（占10%～15%）及免疫異常包括冷球蛋白、高丙種球蛋白血癥、遺傳性C2補(bǔ)體缺乏癥等；部分病人伴有自身免疫病、腫瘤（占2%～5%）。其余的則為特發(fā)性（占45%～55%）[2]。非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等常規(guī)治療后可于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，但亦有病情遷延反復(fù)，如本例患者。TNF-α是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中處于中心位置的細(xì)胞因子。益賽普是可溶性人二聚體融合蛋白，可與血漿中可溶性的TNF-α以及細(xì)胞膜表面的TNF高親和結(jié)合并中和其作用，使TNF-α喪失生物活性[3]。近年來(lái)益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤在治療風(fēng)濕性疾病中取得顯著的療效，基于此觀點(diǎn)，應(yīng)用益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤來(lái)治療本例因糖皮質(zhì)激素而反復(fù)發(fā)作的白細(xì)胞碎裂性血管炎，取得療效。值得提醒的是治療中同時(shí)應(yīng)注意病因治療，結(jié)合該患者發(fā)病特點(diǎn)，考慮慢性乙型病毒性肝炎感染為發(fā)病的主要因素，故治療該病同時(shí)應(yīng)兼顧抑制乙肝病毒復(fù)制及保護(hù)肝功能等治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zimmerman GA，Hill HR.Inflammalory mexliators St Inmlate granulocyte ad-herence to Cultured endothelial cell[J].Thromb Res，1984，35：203-217.

[2]Fiorentino DF.Cutaneous Vasculitis[J].J AmAcad Dermatol，2003，48：311-340.

[3]MaksymowychWP，Poole AR，Hiebert L，et al.Etanercept exerts beneficial effects on articular cartilage biomarkers of degradation and tumover in patients with ankylosing spon-dylitis[J].JRheumatol 2005，32（10）：1911-1917.編輯/王海靜