摘要：目的 探討降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）在社區(qū)獲得性肺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中重癥肺炎組29例、普通肺炎組31例，進(jìn)行PSI評(píng)分；然后選30例健康者為對(duì)照組，檢測(cè)三組血清中PCT及CRP水平進(jìn)行分析，并研究PCT、CRP與PSI評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果 ①三組間PCT、CRP水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②PCT、CRP與PSI評(píng)分均呈正相關(guān)。結(jié)論 在社區(qū)獲得性肺炎患者中，隨病情加重，PCT、CRP均呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)，可作為PSI評(píng)分的補(bǔ)充，而PCT可以更好的反映感染嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；肺炎嚴(yán)重指數(shù)；社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，也包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后發(fā)病的肺炎。血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）與C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）都是炎癥反應(yīng)過程中的重要因子，兩者作為早期診斷指標(biāo)，對(duì)細(xì)菌感染均具有較高的敏感性，而特異性存在差異。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）是被美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和感染協(xié)會(huì)（IDSA）推薦的對(duì)肺炎患者的評(píng)估系統(tǒng)，能較為準(zhǔn)確的反映患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究旨在探討血清PCT、CRP和PSI評(píng)分在社區(qū)獲得性肺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年7月～2014年6月呼吸內(nèi)科病房收治的CAP患者60例，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[1]。其中普通肺炎組31例（平均年齡為52.2±5.5歲，其中男性19例，女性12例）、符合重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎組29例（平均年齡為50.9±5.9歲，其中男性18例，女性11例），然后選30例門診體檢健康者為對(duì)照組（平均年齡為51.6±6.1歲，其中男性18例，女性12例），納入的3組對(duì)象在性別、年齡方面無顯著性差異，資料具可比性。研究對(duì)象的選擇注意排除入院前15d內(nèi)使用過抗生素及糖皮質(zhì)激素者、有惡性腫瘤或行放化療者、有血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病者、有肺外感染者。

1.2方法 所有對(duì)象在應(yīng)用抗生素前采集靜脈血5mL，在30min內(nèi)送至我院檢驗(yàn)科，進(jìn)行離心，留取血清于-20℃保存，用于PCT和CRP的測(cè)定。PCT測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法，CRP測(cè)定采用快速免疫比濁法，所有參數(shù)設(shè)置與實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按其操作規(guī)程進(jìn)行。并對(duì)CAP患者進(jìn)行PSI評(píng)分，同時(shí)收集患者的一般臨床資料，包括呼吸道癥狀，血常規(guī)，痰細(xì)菌培養(yǎng)，治療和預(yù)后等。比較各組別PCT、CRP、PSI評(píng)分差異，研究CAP患者PCT、CRP與PSI評(píng)分的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析；PCT、CRP與PSI評(píng)分的相關(guān)性用spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1重癥肺炎組、普通肺炎組及健康對(duì)照組的PCT、CRP經(jīng)方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），組間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；重癥肺炎組、普通肺炎組的PSI評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2社區(qū)獲得性肺炎患者的PCT、CRP與PSI評(píng)分的相關(guān)性分析：CAP患者的PCT與PSI評(píng)分呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)為0.533，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。CAP患者的CRP與PSI評(píng)分也呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)為0.413，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

感染一直是臨床各科醫(yī)生所面臨的重大課題，診斷CAP感染的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是基于癥狀、體征、臨床評(píng)分系統(tǒng)、影像和發(fā)熱、白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)，但這些指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后并不可靠。在CAP的臨床處理過程中，早期抗生素的應(yīng)用對(duì)病情控制相當(dāng)關(guān)鍵，患者病情的評(píng)估是基礎(chǔ)。肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI是目前最常用的評(píng)價(jià)CAP患者病情的指標(biāo)之一，其對(duì)于預(yù)后和死亡率有較準(zhǔn)確的評(píng)估，且能夠預(yù)測(cè)重癥CAP并作為疾病嚴(yán)重程度分級(jí)[2-3]，可以幫助醫(yī)生制定最佳的治療方案，提高工作效率，降低死亡率的同時(shí)可降低醫(yī)療費(fèi)用。

既往多選擇CRP作為敏感的檢測(cè)指標(biāo)，其主要是由肝臟組織合成和分泌的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體臟器組織受到嚴(yán)重?fù)p傷或發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，血清CRP表達(dá)水平迅速上升，在CAP診斷中存在重要價(jià)值，敏感性較高[4]。但有相關(guān)研究證實(shí)，CRP在炎癥過程發(fā)生6-8h才升高，12h后才能被檢出，感染程度較輕時(shí)血清CRP表達(dá)水平即可明顯升高，感染得到有效控制后數(shù)天仍可有所表達(dá)[5]，其恢復(fù)至正常水平耗時(shí)較長(zhǎng)，故對(duì)臨床療效和疾病預(yù)后情況難以及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估。此外，除了細(xì)菌感染外，病毒感染、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、自身免疫性疾病發(fā)作、甚至蚊蟲叮咬等也會(huì)造成CRP急性升高，對(duì)感染和病原體診斷缺乏特異性，而且其還容易受激素等的影響。

近些年已有較多研究顯示，PCT對(duì)感染性疾病的臨床價(jià)值明顯優(yōu)于CRP[6]。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素前肽物質(zhì)，半衰期25～30h，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生極少量的PCT，健康人群或非細(xì)菌感染者的血清中PCT含量甚微（<0.1ng/mL），甚至不能被檢測(cè)到?，F(xiàn)已知PCT在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、急性肺炎、急性胰腺炎及活動(dòng)性肝炎等患者血清中都有顯著升高，而在病毒感染、腫瘤和手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)則保持低水平。與其它炎性指標(biāo)相比，血清PCT水平不受非感染因素影響是其最大的優(yōu)勢(shì)[7-8]。在局部感染時(shí)，PCT一般不升高，而CRP會(huì)升高，故在沒有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重感染時(shí)，PCT是更好的指標(biāo)。其在嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期（2～3h）即可升高，4h即能被檢測(cè)到，因此具有早期診斷價(jià)值；在嚴(yán)重細(xì)菌感染并有全身性表現(xiàn)時(shí)，血清PCT水平明顯上升，當(dāng)感染控制后會(huì)立即隨之下降，因而PCT又可作為判斷病情以及療效的可靠指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT表達(dá)水平與機(jī)體感染程度及疾病轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系，在評(píng)估危重病例的預(yù)后方面，PCT明顯優(yōu)于CRP[9-10]。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化可決定和終止抗菌治療，可用于評(píng)價(jià)抗炎效果及指導(dǎo)臨床抗生素合理應(yīng)用[11]。

本研究顯示CAP感染患者PCT、CRP的血清水平均明顯升高，與正常對(duì)照組比較有顯著性差異（P<0.05），并且重癥組升高程度明顯高于普通組。這說明PCT、CRP均能反映肺炎患者的病情嚴(yán)重程度，與朱蕾、何鳳蓮等的研究結(jié)果一致[12-13]。由此可見，CRP、PCT作為臨床常用的炎性標(biāo)志物，在CAP診斷中存在重要價(jià)值，且可作為重癥與非重癥CAP分級(jí)的重要指標(biāo)，并可作為PSI評(píng)分系統(tǒng)的一個(gè)補(bǔ)充；中、高度PSI評(píng)分也可作為重癥CAP的參考指標(biāo)，對(duì)病情判斷有很高的實(shí)用價(jià)值。其中，PCT作為近年來鑒別細(xì)菌感染的微生物學(xué)指標(biāo)的新熱點(diǎn)，在進(jìn)行CAP早期的臨床診斷、以及指明疾病的進(jìn)程、預(yù)后并且對(duì)治療過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)管理抗生素等方面都有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，可以幫助臨床醫(yī)師更好完善臨床診斷及治療決策，減少抗生素濫用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[2]NiedermanMS.Making sense of scoring systerms in community acquired pneumonia[J].Respirology，2009，14（3）：327-351.

[3]趙靜，秦儉.PSI和CURB-65評(píng)分對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎初始療效的評(píng)估[J].臨床肺科雜志，2011，16（1）：22-25.

[4]劉珊珊，劉雪白.C-反應(yīng)蛋白在感染性疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40（8）：558-560.

[5]Windagssen EB，F(xiàn)untowiczL，LunsfordTN，etal.C-reactive protein and high-sensitivity C-reactive protein：an update for clinicians[J].Postgrad Med，2011，123（1）：114-119.

[6]Christ-Crain M，OpelSM.Clinicalreview：The role of biomarkers in diagnosisand management of community-acquired pneumonia[J].Christ-Crain Opel Critical Care，2010，14（1）：203-214.

[7]Limper M，KruifMD，DuitsAJ，etal.The diagnostic role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever[J].J Infect，2010，60（6）：409-416.

[8]OshitaH，SakuraiJ，KamitsunaM.Semi-quantitative procalcitonin test for the diagnosis of bacterial infection：clinical use and experience in Japan[J].J MicrobiolImmunol Infect，2010，43（3）：222-227.

[9]常婷婷，王翎，潘旭東，等.老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原水平測(cè)定的臨床意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（15）：2091-2093.

[10]Kruger S，EwigS，MarreR，etal，Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia[J].EurResp J，2008，31（2）：349-355.

[11]GilbertDN.Use of Plasma Procalcitonin Level as an Adjust to Clinical Microbiology[J].J Clin Microbiol，2010，48（7）：2325-2329.

[12]朱蕾，徐愛群，聶荷香，等.血清降鈣素原在重癥肺炎中的臨床診斷意義[J].解放軍學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（2）：112-113.

[13]何鳳蓮，趙大海，楊進(jìn)，等.PCT與CRP在社區(qū)獲得性肺炎中的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2014，19（4）：607-609.編輯/王敏