摘要：目的 探討主動(dòng)脈夾層患者行Debranch術(shù)的手術(shù)配合。方法 回顧性分析我院2013年10月～2015年4月15例Debranch術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士配合方法。結(jié)果 15例手術(shù)全部成功。結(jié)論 術(shù)前做好心理護(hù)理和評估以及手術(shù)器械、物品的充分的準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測體溫、腦氧飽和度，故手術(shù)室護(hù)士扎實(shí)的理論及實(shí)踐操作能力能提高手術(shù)配合預(yù)見性，保證手術(shù)順利完成。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；Debranch；手術(shù)配合

主動(dòng)脈夾層（aortic dessection，AD）是指血液沖破內(nèi)膜，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈壁撕裂成為內(nèi)、外兩層的一種疾病[1]。主動(dòng)脈夾層的病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，主要治療方法有藥物治療，血管腔內(nèi)介入治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療[2]。Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者而言，采取藥物保守治療的病死率約10.8%[3]，但是一旦有并發(fā)癥出現(xiàn)，其病死率會上升至31%；并且單純型Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者采取藥物治療，在5年內(nèi)有20%～52%的患者有形成動(dòng)脈瘤的可能性。由此可見，治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要方法還是腔內(nèi)隔絕（endovascular aortic repair，EVAR）[4]，EVAR與傳統(tǒng)手術(shù)相比其微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥率明顯降低[5]，但當(dāng)降主動(dòng)脈近端或主動(dòng)脈弓部夾層破口接近或累及弓上一條或多條血管分支時(shí)，EVAR覆膜支架的植入會缺乏足夠的近端錨定區(qū)，而充分的近端錨定距離是EVAR獲得成功的關(guān)鍵。我院2013年10月～2015年4月對15例AD患者，采用一期在外科手術(shù)室行Debranch術(shù)（主動(dòng)脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)），治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者15例，男11例，女4例，年齡36～65歲，平均（45.5±14.5）歲。

1.2方法 全組采用氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。正中開胸于升主動(dòng)脈上夾側(cè)壁鉗切開，將四分叉人工血管主干修剪成島狀，吻合至升主動(dòng)脈壁上。將主動(dòng)脈弓上三分支血管依次切斷，縫閉近端，遠(yuǎn)端分別與人工血管三分支行端端吻合，重建弓上三分支血流。檢查吻合口無出血后常規(guī)關(guān)胸。

1.3結(jié)果 本組患者均行一期Debranch術(shù)，手術(shù)時(shí)間180～210min，平均（195±15）min，手術(shù)順利，無相關(guān)護(hù)理配合并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后安全轉(zhuǎn)入ICU恢復(fù)，1～10h脫離呼吸機(jī)，其中1例脫機(jī)后因氣道分泌物多，氧合差，再次氣管插管呼吸機(jī)輔助，對癥治療后治愈。術(shù)后早期傷口滲血2例，行探查止血。7～13d，平均（10±3）d后入介入導(dǎo)管室行二期EVAR。

2 護(hù)理配合要點(diǎn)

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視護(hù)理人員需做好患者的心理護(hù)理，解釋手術(shù)的必要性，告知患者此手術(shù)可以防治瘤體破裂及大出血，消除致命的隱患。手術(shù)前日手術(shù)護(hù)士做好患者術(shù)前宣教，簡要介紹手術(shù)流程，解釋手術(shù)的必要性，使患者接受手術(shù)，配合治療。

2.2巡回護(hù)士配合

2.2.1環(huán)境管理 本院均為百級局部層流手術(shù)間，術(shù)前觀察壓差值在正常范圍且風(fēng)速運(yùn)行合理，提早調(diào)節(jié)室溫和濕度。嚴(yán)格控制參觀人員數(shù)量，減少流動(dòng)，預(yù)防術(shù)后感染?？刂剖覝?0℃～22℃，濕度50%～60%。

2.2.2體位管理 夾層患者有血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，避免患者自行挪動(dòng)于手術(shù)床。由于患者病情均需絕對臥床休息[6]，尤其還要行二期手術(shù)，更增加了臥床時(shí)間，因此對皮膚護(hù)理要求非常高。手術(shù)當(dāng)日入手術(shù)室骶尾部貼用滲液吸收泡沫敷料貼預(yù)防壓瘡。體位墊均采用樹脂墊保護(hù)。

2.2.3腦氧飽和度監(jiān)測管理 電極片貼于患者前額監(jiān)測，血管腔隙在腦組織內(nèi)主要由靜脈組成占70%～80%，而動(dòng)脈只占20%～30%，故而腦局部血氧飽和度為60%～70%，低于55%是對神經(jīng)損害的評判標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2.2.4血液回收管理 大出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者應(yīng)用血液回收機(jī)可收到良好的效果。將血液在無菌技術(shù)下充分回收、過濾、分離、清洗、凈化，凈化后再回輸患者。

2.3器械護(hù)士配合 提前了解患者的病情及手術(shù)方式，查看超聲顯影報(bào)告單，CT片等了解患者病變類型。術(shù)前評估股動(dòng)靜脈內(nèi)徑粗細(xì)，術(shù)中懸掛CT顯影光片，觀察降主動(dòng)脈至左右股動(dòng)脈走形有無異常情況，以保障股動(dòng)靜脈插管的安全性。備好不同角度的阻斷鉗，依次阻斷和吻合左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈的分支血管，按照從左到右的順序，可以保障腦部的充分的供血，減少腦部缺血缺氧時(shí)間。

3 小結(jié)

對于近端錨定區(qū)不足的復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，可以通過人工血管轉(zhuǎn)流的方法，創(chuàng)造一個(gè)合適的錨定區(qū)，就是目前應(yīng)用最多的去分支技術(shù)。Debranch手術(shù)適用于弓部三分支均受累但升主動(dòng)脈正常的患者，需要正中開胸但不需要體外循環(huán)；對于弓部三分支均受累且夾層逆剝導(dǎo)致升主動(dòng)脈血腫的患者，需在體外循環(huán)下置換升主動(dòng)脈并行弓部血管轉(zhuǎn)流。主動(dòng)脈弓部血管分支的開口限制了覆膜支架植入的近端錨定距離，對于原發(fā)內(nèi)膜破口累及弓部Z0、Z1區(qū)的高齡的、復(fù)雜的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的AD患者，一期Debranch術(shù)重建了主動(dòng)脈分支血管的血流供應(yīng)，充分?jǐn)U大了覆膜支架的錨定區(qū)，從而保障了二期EVAR治療的成功率。

傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療可以挽救患者的生命，但是外科手術(shù)具有較高的并發(fā)癥和創(chuàng)傷，Debranch術(shù)能減少患者使用心肺體外循環(huán)（CPB）引起的肺部，神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)并發(fā)癥。但常溫心臟大血管手術(shù)給手術(shù)室護(hù)理提出了更高的要求，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士來完成。巡回護(hù)士應(yīng)做好充分的心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，具備急救能力，熟練各種急救儀器操作，做好物品供應(yīng)，隨時(shí)面對術(shù)中各種突發(fā)情況，能沉著冷靜，敏捷自如的應(yīng)對。器械護(hù)士應(yīng)具有良好的心理和身體素質(zhì)，并熟知手術(shù)步驟，密切配合主刀大夫，精細(xì)操作動(dòng)作輕柔，傳遞器械穩(wěn)，準(zhǔn)，快，做到隨時(shí)配合主動(dòng)積極，爭分奪秒，并注意手術(shù)配合要點(diǎn)和技巧。隨著心臟外科的新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士必須通過不斷深入學(xué)習(xí)才能與時(shí)俱進(jìn)，不斷總結(jié)配合經(jīng)驗(yàn)，以便提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[6]汪承滋，劉治晏，敖薪，等.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：153.

編輯/安樺