摘要：逍遙散，中醫(yī)方劑名。為和解劑，具有調(diào)和肝脾，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之功效。主治肝郁血虛脾弱證。兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛者。臨床常用于治療慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張癥、乳腺小葉增生等屬干郁血虛脾弱者。

關(guān)鍵詞：逍遙散；頸項部腫硬；醫(yī)案

逍遙散方主治肝郁血虛，脾胃虛弱證，以本方化裁治療頸項部腫脹，伴有氣竄感具有良好的效果。逍遙散方出宋代《太平惠民和劑局方》，功效為疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，主治肝郁血虛，脾胃虛弱證。證候為情志不暢，常無故嘆息，胸脅脹悶或疼痛，或頭痛目眩，神疲食少，或寒熱往來或月經(jīng)不調(diào)，或乳房脹痛，卻沒有對于以頸項部腫脹，伴有氣竄感為主訴的記載。筆者借鑒前人診治經(jīng)驗，結(jié)合病史，以此方加減治療頸項部腫脹具有良好的效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 病案：患者郭某某，女，68歲，主訴：頸項部腫脹1月余，伴耳后氣竄感3d。患者老年女性，體型肥胖，平素焦慮易怒，氣短乏力，納少腹脹，大便干。自訴1月前因生氣后突覺頸部緊如裹，項部肌肉脹硬，兩脅肋脹滿，多方診治，處方用藥多以四逆散、柴胡疏肝散，疏肝理氣為主。患者訴服用之后脅肋脹滿稍好，但出現(xiàn)乏力懶言，疲倦乏神，易激惹惱怒的情形，后又因瑣事于3d前再次惱怒，頸項腫脹更甚，并覺有向耳后氣竄感，再次服用前藥，竟無半點效果，反加重頸僵，故于今日來我處診。四診細察，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，飲食如故，二便如常，項部肌肉僵硬，俯仰不適，既往高血壓病，乙型肝炎，腔隙性腦梗塞病史。

1.2疏肝無效，祛邪為先 細細思忖，本病之初，因怒而起，首辨在肝，以疏肝為法，本為正治，而取效甚微，辨證定有不逮之處，結(jié)合舌脈，乃有濕邪之象，辨證為肝郁氣滯夾濕，處以四逆散合平胃散加減。組方：柴胡12g，炙甘草12g，白芍12g，枳殼12g，厚樸15g，陳皮15g，蒼術(shù)15g，3劑?；颊叻?劑后，頸部僵硬無任何變化，氣短乏力加劇，腹脹減輕，大便無力。

1.3虛證在前，誤在祛邪 服藥后，患者再次出現(xiàn)乏力加劇，氣短懶言，方悟重蹈覆轍矣。前醫(yī)以疏肝理氣為主致患者乏力，此再以祛邪，更傷正氣?；颊呃夏昱?，平素氣短乏力，乃氣血虛弱之象，初看此患者囿于局部，竟無視素體虛弱，本以為理氣祛邪后，扶正調(diào)理即可，通過用藥方知，患者素體氣血虛弱，已難以承受理氣祛邪對于氣的損傷。故改弦更張，診為郁證，辨證為血虛肝郁，脾虛濕阻證，治療以養(yǎng)血柔肝，理氣化濕為主，以逍遙散合半夏心湯加減為主。組方：當歸15g，柴胡9g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，黨參15g，甘草6g，半夏9g，黃連3g，干姜3g，黃芪15g，7副，水煎服，早晚分服。次診：患者大悅，訴頸項部不適好轉(zhuǎn)，項部肌肉捫之變軟，繼服前方7劑，患者病愈，后隨診未發(fā)。

按：《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……下耳后，循頸……至肩上……貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣街?！鳖i、脅肋及耳后皆為膽經(jīng)所過，肝膽互為表里，故前人診治此案，多以疏肝解郁為法，或以柴胡疏肝散，或以沉香舒郁治之，雖脅肋脹滿好轉(zhuǎn)，但因惱怒，諸癥復作，遂改以養(yǎng)血為主，以逍遙散加減。《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽?！被颊咂剿亟箲]易怒，故氣機不暢，肝陰虧虛?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》云：“肝為風木之臟，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”故本病為本虛標實，病機為血虛，肝郁，脾虛。見肝之病，知肝傳脾，故以逍遙散為主方治之。方以當歸補血活血，療血虛而滯，故為君。白芍養(yǎng)血柔肝，與當歸一散一收，同調(diào)肝氣，故為臣藥。白術(shù)與茯苓健脾利濕，助運化為佐。柴胡清熱疏肝為佐藥，甘草調(diào)和諸藥?；颊咂剿胤αγ黠@，偏于脾虛，加黃芪益氣健脾。腹脹納少，加瀉心湯斡旋中焦，調(diào)暢氣機。諸藥合用，養(yǎng)血疏肝，健脾理氣，除濕消脹，療效顯著。肝膽相鄰，膽經(jīng)之病，調(diào)肝可治。逍遙散可用于治療膽經(jīng)之證，逍遙散主治證候包括膽經(jīng)病證，如頸項部緊脹感，耳后走竄感等。逍遙散可疏肝理氣，但與理氣諸方相比，重在養(yǎng)血，健脾?？筛纳蒲?肝郁-脾虛-血虛的惡性循環(huán)，可從根本改善肝脾失調(diào)之證。

2 討論

逍遙散為肝郁血虛，脾失健運之證而設。肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。若七情郁結(jié)，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，皆可使肝氣橫逆，脅痛，寒熱，頭痛，目眩等證隨之而起。“神者，水谷之精氣也”（《靈樞·平人絕谷篇》）。神疲食少，是脾虛運化無力之故。脾虛氣弱則統(tǒng)血無權(quán)，肝郁血虛則疏泄不利，所以月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛。此時疏肝解郁，固然是當務之急，而養(yǎng)血柔肝，亦是不可偏廢之法。本方既有柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達，為君藥；當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥。用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；燒生姜溫胃和中，為使藥。

逍遙散同名方劑約有十六首，其中《宋·太平惠民和劑局方》記載者為常用方。其組成為柴胡10g、當歸10g、芍藥10g、白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草5g、煨生姜3g、薄荷3g，具有疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之功效。主治因肝氣郁結(jié)、脾虛血弱所致的肝郁脾虛證，現(xiàn)代常用于治療慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張癥、乳腺增生癥、更年期綜合征、盆腔炎、子宮肌瘤等屬肝郁血虛脾弱者。該方劑具有抗病原微生物、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保護調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、抗炎、抗氧化、促進和調(diào)節(jié)免疫功能作用；同時又能改善心臟、血液循環(huán)及流變學功能；有保肝、利膽、抗?jié)儭⒄{(diào)節(jié)胃腸功能的作用及抗腫瘤作用，對肝膽、胃腸疾病治療有明顯的針對性；對經(jīng)前期綜合征、胃神經(jīng)官能癥等非感染性疾病以及子宮肌瘤等也有一定治療作用。

參考文獻：

[1]李炳照.實用中醫(yī)方劑雙解與臨床[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：92-96.

[2]魏睦新，王剛.方劑一本通[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2009.

編輯/安樺