摘要：目的 探討神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的臨床治療。方法 回顧分析2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料，給予補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、預(yù)防感染治療后，對(duì)比治療前后患者生化指標(biāo)變化情況。結(jié)果 32例患者9～14d后清醒，各項(xiàng)生化指標(biāo)均恢復(fù)正常，2例生化指標(biāo)恢復(fù)正常，但未清醒。1例患者休克無(wú)法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內(nèi)感染死亡；治療前后血漿膠體滲透壓。血鈉以及血糖等生化指標(biāo)明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者，應(yīng)該及時(shí)糾正脫水、水電解質(zhì)紊亂，積極治療誘因，預(yù)防控制感染，至臨床搶救的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科術(shù)；高滲性非酮癥糖尿??；昏迷

臨床中神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生率相對(duì)較低，臨床發(fā)生容易被原癥狀隱匿，并且患者本身大部分無(wú)糖尿病史，不容易被發(fā)現(xiàn)。所以，臨床中很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生病死率極高[1]。高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者病理生理變化主要是高血糖、高血漿滲透壓，從而造成嚴(yán)重的低血癥、脫水。臨床及時(shí)給予不也治療，并且預(yù)防抗感染治療是關(guān)鍵。本文作者結(jié)合2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料，具體分析臨床補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、預(yù)防感染治療后臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料為研究對(duì)象，其中男性患者20例，女患者16例，年齡23～69歲，平均年齡（54.61±2.13）歲。其中8例患者伴隨糖尿病史，平均血糖（11.2±0.81）mmol/L，發(fā)病均為術(shù)后5～9d。腦血管病術(shù)后14例，重度腦外傷8例，垂體瘤術(shù)后9例，腦膜瘤術(shù)后5例。

1.2臨床表現(xiàn) 患者均表現(xiàn)為血糖突然升高，36例患者血糖26.43～46.92mmol/L，血鈉151.12～180.09mmol/L，血漿膠體滲透壓350～450mmol/L[2]。高血糖引起滲透性利尿，早期尿量增多，并且均有不同程度的脫水、癲癇樣抽搐，表現(xiàn)為與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)體征不符的昏迷癥狀。

1.3方法 所有患者停用一切可誘發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的藥物，主要包括脫水藥、利尿藥、糖皮質(zhì)激素以及抗癲癇藥。如果患者伴有顱內(nèi)高壓增重，應(yīng)該權(quán)衡利弊給予利尿藥物。

1.3.1補(bǔ)液 患者均嚴(yán)重脫水，及時(shí)給予補(bǔ)液。補(bǔ)液量可以依據(jù)患者的質(zhì)量的10%～15%來(lái)計(jì)算，補(bǔ)液等滲液，快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1000～2000ml，促進(jìn)低血容量休克患者的搶救。對(duì)于不能確定血漿是高滲狀態(tài)時(shí)，不要輕易輸入低滲溶液，否則會(huì)引起溶血或者水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而加重腦水腫，加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。補(bǔ)液的前4h補(bǔ)補(bǔ)液總量的1/3，然后8～12h內(nèi)補(bǔ)總量的50%+尿量，其余的24h內(nèi)補(bǔ)足[3]。對(duì)于血糖降至12.9～16.7mmol/L時(shí)，可以改用5%葡萄糖，充分補(bǔ)液后血壓任然低于正?；颊撸瑧?yīng)該給予全血或者血漿補(bǔ)液。在整個(gè)補(bǔ)液的過(guò)程中，要仔細(xì)觀察患者的心肺功能，水電解質(zhì)平衡情況，必要時(shí)給予中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

1.3.2胰島素治療 在患者血糖>33.3mmol/L時(shí)可以給予胰島素加生理鹽水靜脈滴注，每小時(shí)以4～8U胰島素的輸入量輸入，每2h監(jiān)測(cè)一次血樣，血糖如果下降不明顯，可以酌情增加胰島素的輸入量。如果患者血糖降至13.9～16.7mmol/L時(shí)，改用靜脈滴注5%的葡萄糖。待患者可以進(jìn)食后，給予皮下注射胰島素。

1.3.3補(bǔ)鉀 患者失鉀后可達(dá)5～10mmol/kg體質(zhì)量，加之早期血容量不足，血鉀正?；蛘咻p度升高，在輸入大量液體后，血鉀會(huì)迅速的下降，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。所以應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)和及時(shí)補(bǔ)充，并且仔細(xì)監(jiān)測(cè)尿量[4]。

1.3.4預(yù)防感染 高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者后期容易出現(xiàn)較難控制的感染，是臨床出現(xiàn)肺感染死亡的主要原因，所以早期應(yīng)該給予預(yù)見(jiàn)性的抗生素治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行處理，采用t或者χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

32例患者9～14d后清醒，各項(xiàng)生化指標(biāo)均恢復(fù)正常，2例生化指標(biāo)恢復(fù)正常，但未清醒。1例患者休克無(wú)法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內(nèi)感染死亡；治療前后血漿膠體滲透壓。血鈉以及血糖等生化指標(biāo)明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷多發(fā)于老年人，常見(jiàn)的誘因有感染、手術(shù)外傷、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)以及某些藥物，例如脫水藥、利尿藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。神經(jīng)外科術(shù)后患者通常由于多種誘因引起高滲性非酮癥糖尿病昏迷，為有效預(yù)防腦水腫而限制液體的入量。所以，在神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷高于其他的科室，在臨床中使用大量脫水后，應(yīng)該適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體量。

神經(jīng)外科術(shù)后5～9d發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者中，多數(shù)患者無(wú)糖尿病史，而部分患者發(fā)生昏迷癥狀被原發(fā)性神經(jīng)外科疾病所隱匿，臨床中不能及早的發(fā)現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。早期的治療十分關(guān)鍵，是降低病死率的關(guān)鍵[5]。早期及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，如果延誤治療，會(huì)造成不可逆的神經(jīng)功能損害。本文2例患者死亡，1例患者休克無(wú)法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內(nèi)感染死亡。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血糖水平有重要的臨床意義，尤其是對(duì)昏迷癥狀加重，又不屬于神經(jīng)外科原發(fā)病癥狀的患者，應(yīng)該高度懷疑為并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

臨床治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷，重點(diǎn)是補(bǔ)液，等滲溶液以生理鹽水為首選，尤其是有休克的患者。而5%的葡萄糖溶液也是等滲溶液，但是其糖的濃度學(xué)血糖的50倍，加胰島素中和后，還是會(huì)暫時(shí)增加血糖的濃度，所以不適用。早期顯示輸入大量的液體，容易造成心力衰竭，可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來(lái)預(yù)防。臨床治療過(guò)程總需要注意，患者的高血糖狀態(tài)是一種應(yīng)激反應(yīng)，可以維持血容量的作用，延遲休克的發(fā)生。故早期維持心、腦、神燈重要器官的關(guān)注，可以預(yù)防和延遲休克。

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編輯/安樺