摘要：目的 探討外傷性顱內血腫早期臨床觀察與護理，提高手術成功率。方法 對32例腦出血患者實施顱內血腫微創(chuàng)清除術的觀察與護理，針對具體護理問題，提出護理分析和實施措施。結果 本組術后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。結論 顱內血腫微創(chuàng)清除術的觀察與護理，是提高手術成功率，降低死亡率，提高患者生活質量的有效措施。

關鍵詞：顱內血腫；微創(chuàng)清除術；觀察；護理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見的損傷，也是腦外科常見的急危重癥。當顱內血腫體積不斷增加、臨床癥狀進行性加重時，可能由于顱內壓增高、腦疝形成而危及生命，故應立即手術治療。近幾年，我院開展顱內血腫微創(chuàng)清除術應用鉆孔穿刺引流術代替開顱手術，并將引流管保留在血腫腔中，然后應用血液化技術將血腫液化成流體后經引流管排出顱外，達到治療血腫目的，具體結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科于2007年1月～2010年6月共收治并實施微創(chuàng)顱內血腫清除術患者32例，其中男性20例，女性12例，年齡31～74歲，平均61歲。出血部位：基底節(jié)出血20例、丘腦出血4例、腦室出血2例、顳葉出血5例，枕葉出血1例。出血量在25～160ml，平均58ml，出血時間在1～24h。傷后有不同程度生命體征變化25例，有原發(fā)性昏迷20例，其中出現(xiàn)中間清醒期10例。一側瞳孔散大，光反射遲鈍或消失15例。全部病例均經CT、X線攝片確診，并經手術證實。

1.2方法 本組全部患者采用鉆孔穿刺引流微創(chuàng)清除術，采用YL-1型顱內血腫粉碎針，根據CT定位。確定血腫中心位置。局麻后，插入血腫中心，輕輕抽吸，液態(tài)或半固態(tài)血腫即可抽出，再通過生理鹽水沖洗、粉碎液化后血腫引流，再注入含有尿激酶及肝素的生理鹽水，保留4h，放開引流對于血腫較大的叮反復穿刺。血腫清除后，可直接用無菌紗布覆蓋，一般3～5d即可自行愈合。

1.3結果 本組術后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。

2 觀察與護理措施

2.1一般護理 術后將患者安置在監(jiān)護病房，向手術室護士了解術中病情變化及特殊用藥情況。患者采用頭高15°～30°位，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫?；杳曰颊哳^偏向一側，防止嘔吐誤吸。予以吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、瞳孔變化及肢體活動情況。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，做好輸血、補液及出入液量的記錄。準備好搶救藥品與器械，如脫水利尿劑、呼吸興奮劑、強心劑、吸痰器、呼吸機等。

2.2病情觀察 術后應密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，分析判斷顱內壓及腦水腫的改善情況。若發(fā)現(xiàn)患者有瞳孔變化、意識障礙加深，應考慮有再出血的可能，應及時通知醫(yī)生進行處理，注意觀察體溫變化，分析是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)中樞性發(fā)熱應及時采取降溫措施，研究表明[2]：低溫可以降低腦細胞代謝率，減少耗氧量，縮小腦體積，降低顱內壓，保護腦組織。體位引流期間應絕對臥床四周以上，對術后意識不清者，將其床頭抬高15°～30°，有利靜脈血的回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。

2.3建立有效的靜脈通道 術后采用靜脈留置針輸液，既保證了各種治療按時進行，又可減少反復穿刺給患者帶來痛苦。在使用甘露醇時，應在20～30min輸完，必要時可靜脈推注。輸液過程中要注意輸液速度，防止短時間內輸入大量液體而加重腦水腫。

2.4皮膚護理 皮膚護理的重點是防止褥瘡發(fā)生。由于患者臥床，受壓部位血液循環(huán)障礙，皮膚肌肉缺血缺氧易發(fā)生褥瘡。應建立翻身卡，臥氣墊床，保持床鋪清潔、平整、干燥，每次大小便后用溫水清洗會陰部及肛門。每天用溫水擦洗全身，并按摩身體受壓部位及骨隆突處。每2h翻身叩背1次。

2.5管道護理 頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫(yī)生及時處理。

2.6心理護理 心理護理目的在于幫助患者改變自我，滿足其自尊自重的心理需要；要用醫(yī)學知識向患者及家屬解釋病情，消除思想顧慮和精神緊張狀況，為患者創(chuàng)造一個舒適環(huán)境。

2.7缺氧情況觀察 缺氧促使血腫的發(fā)生。腦外傷后均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，引起局部CO和酸性代謝產物蓄積，導致受傷腦組織內血管擴張，血細胞外滲形成血管周圍血腫或由于血管痙攣導致局部組織缺血，軟化血管壁破裂出血融合成血腫。顱腦損傷后，腦血流的自身調節(jié)功能受損，顱內壓增高，高熱和呼吸功能不全等多種因素造成腦缺血缺氧，其直接后果是加重腦細胞繼發(fā)性損害，影響患者預后。因此在護理觀察中應密切注意患者的呼吸、血壓、血氧飽和度及有無發(fā)紺等情況，測呼吸、血壓、血氧飽和度1次/15～30min，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應積極處理并查找原因，特別是要保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時氣管切開。

3 討論

本組多見于中老年患者，多為頂枕部受力的減速性損傷，血腫部位多位于額顳部腦內。其典型癥狀為早期頭痛，嘔吐，意識障礙加重及出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)定位體征。絕大多數表現(xiàn)為原發(fā)傷好轉后再次加重，預后差，致殘、病死率高。顱內血腫鉆孔微創(chuàng)清除術其優(yōu)點總結如下：正確的引流體位及沖洗對等量置換的原則使顱內壓維持相對穩(wěn)定，正確進行管道引流護理預防顱內感染等重要意義，確保導管處于功能狀態(tài)是微創(chuàng)術的成功關鍵。顱內血腫微創(chuàng)術圍手術期的整體護理與觀察，可有效地彌補微創(chuàng)手術術后容易并發(fā)再出血和血腫清除不徹底的局限。其良好的計劃和實施，是提高手術成功率，降低死亡率，提高患者生活質量的有效措施。

參考文獻：

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編輯/周蕓霏