摘要：目的 總結(jié)ICU危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理觀察。方法 根據(jù)每位患者的具體情況，做好心理、口腔和鼻腸管護(hù)理，嚴(yán)格配液，掌握營(yíng)養(yǎng)液的輸入量、濃度、速度和溫度，密切觀察并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持92例患者均痊愈出院，其中發(fā)生腹脹16例，腹瀉6例，便秘3例，高血糖癥2例，低血糖癥4例，堵管5例。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，作為ICU重要的治療方法，可以有效保護(hù)和利用患者胃腸道正常功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，是一種經(jīng)濟(jì)、使用的營(yíng)養(yǎng)療法，且臨床護(hù)理簡(jiǎn)便，值得推廣。

關(guān)鍵詞：危重癥患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理觀察

根據(jù)英國(guó)臨床資源效率支援組（The ClinicalResource Efficiency Team）對(duì)鼻腸管的描述，鼻腸管主要用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以是任何經(jīng)過食道及幽門的鼻飼管道，同時(shí)通過這個(gè)管道的末端所在位置進(jìn)行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，如果在空腸，就叫做鼻空腸管[1]。對(duì)危重癥患者早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療可明顯改善患者的預(yù)后。2009年，成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持與評(píng)估指南明確提出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）應(yīng)是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素。

1 臨床資料

本科室自2013年10月～2014年9月共為92例危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其中男53例，女39例，平均年齡64歲；腦血管病62例，顱腦外傷28例，農(nóng)藥中毒2例。全部病例均于發(fā)病后48 h內(nèi)應(yīng)用硅膠鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。排除禁忌癥。

2 方法

2.1鼻腸管的選擇 我采用紐迪希亞出口公司的復(fù)爾凱鼻腸管，此產(chǎn)品為一次性使用的高分子材料醫(yī)療器械，最長(zhǎng)可以使用42d，可減少反復(fù)置管對(duì)患者鼻腔粘膜和消化道損傷。

2.2置管及喂養(yǎng)方法 置管均由經(jīng)培訓(xùn)后的固定人員操作，按照常規(guī)置管法先將鼻腸管向胃內(nèi)緩緩插入，直至插管前的記號(hào)標(biāo)示部位，采用胃內(nèi)注氣聞氣過水聲以判斷鼻腸管己進(jìn)入胃內(nèi)。當(dāng)把鼻腸管插入至90cm后不再深插，大概確定鼻腸管管段所處的位置后在充分潤(rùn)滑的前提下再緩緩抽出鼻腸管內(nèi)附導(dǎo)絲。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組成 根據(jù)患者理想體重（IBW，ideal bodyweight），按熱量83.7～104.6J/（kg·d）計(jì)算兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑用量，IBW=[身高/cm-100]×0.9。要素飲食：\"能全力\"（迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的一種低滲、高能量、富含膳食纖維和要素制劑），以酪蛋白為主，不含谷蛋白、乳糖，含有脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素，為較理想的腸內(nèi)高能營(yíng)養(yǎng)配方，滲透壓為250mosm/L；“百普力”（迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），是一種以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糖胡精為基本在分的液體管飼要素膳，滲透壓為400 mosm/L；“瑞代”（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)），作為一種低卡比營(yíng)養(yǎng)制劑，本品專供糖尿病患者使用，能為糖尿病患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。配置時(shí)要檢查生產(chǎn)日期，勿使用過期的要素膳。

3 結(jié)果

經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持92例患者均痊愈出院，其中發(fā)生腹脹16例，腹瀉6例，便秘3例，高血糖癥2例，低血糖癥4例，堵管5例。

4 護(hù)理措施

4.1心理護(hù)理 向患者家屬耐心解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的和意義，消除對(duì)之的疑惑和恐懼感。

4.2口鼻腔護(hù)理 做好口腔護(hù)理2次/d，用生理鹽水擦拭口腔，并檢查黏膜是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉。觀察患者鼻腔情況，生理鹽水棉棒清理鼻腔，如有膿性分泌物或局部紅腫疼痛局部應(yīng)用潤(rùn)滑劑或抗生素軟膏。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染。更換導(dǎo)管1次/6～8w，兩側(cè)鼻孔交替使用。

4.3鼻腸管護(hù)理 因患者意識(shí)喪失，不能合作，置管妥善固定，防止脫出。每班次隨時(shí)核查鼻腸管的置入深度，每4～6h抽吸1次監(jiān)測(cè)腸內(nèi)殘留量，根據(jù)殘留量調(diào)節(jié)輸注速度。營(yíng)養(yǎng)液輸注前需搖勻，在每次喂食前及結(jié)束后或喂食過程中要經(jīng)鼻腸管給藥前后均需用50ml生理鹽水沖洗，保持導(dǎo)管通暢，防止因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間存留在導(dǎo)管內(nèi)造成管道堵塞。

4.4營(yíng)養(yǎng)液配置 陪液前應(yīng)嚴(yán)格洗手，每日配制當(dāng)日量，營(yíng)養(yǎng)液配置后24h未用完應(yīng)丟棄，使用封閉式輸注，減少營(yíng)養(yǎng)液污染，防止腹瀉的發(fā)生。

4.5并發(fā)癥護(hù)理

4.5.1腹瀉 是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)65%[1]。不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是關(guān)鍵因素，針對(duì)不同原因采取不同措施。在排除患者自身過敏等原因后，就要注意護(hù)理。量由少到多，速度由慢到快。注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度，由稀到濃，逐漸接近正常體液濃度（300mmol/L）的溶液，因?yàn)楫?dāng)高滲營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道，胃腸道分泌大量液體稀釋營(yíng)養(yǎng)液，腸蠕動(dòng)加速產(chǎn)生腹瀉。

4.5.2腹脹 與液體輸注過快或食入過多產(chǎn)氣性食物、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液劑量和間隔時(shí)間，每4～6h抽吸胃內(nèi)殘留量，如殘留量大于150ml，應(yīng)暫停鼻飼遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥?；蚪o予針灸腹部穴位治療、腹部熱敷等。

4.5.3便秘 主要是因長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢，粗纖維食物少。護(hù)理上注意了解患者每天排便情況，補(bǔ)充足夠的水分，配方中加入菜汁和果汁，增加鼻飼液的纖維成分，必要時(shí)按摩臍周腹部，3次/d，以增加腸蠕動(dòng)；長(zhǎng)期便秘者給予緩瀉藥物如番瀉葉等，便秘嚴(yán)重者給予開塞露通便，必要時(shí)采取人工排便。

5 小結(jié)

作為營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑之一，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為臨床危重患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)元素，增強(qiáng)臨床治療效果，改善患者預(yù)后。對(duì)于危重癥的患者，進(jìn)行早期、正規(guī)、合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，具有操作方便、費(fèi)用低、維護(hù)腸道功能等優(yōu)點(diǎn)，作為護(hù)理人員應(yīng)掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的操作、細(xì)致的護(hù)理、密切的觀察能夠減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Martindale RG，McClave SA，Vanek VW，et al.Guidelines for theprovision and assessment of nutrition support therapy in the adultcritically ill patient：Society of Critical Care Medicine and AmericanSociety for Parenteraland Enteral Nutrition：Executive Summary[J].Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761.

[2]The Clinical Resource Efficiency Team.Guidelines for themanagement of enteral tube feeding in adults[EB/OL].http：//www.irspen.ie/wp-content/uploads/2010/05/CREST-guidelines.pdf.

編輯/趙恒德