摘要：目的 探討自控式氧化亞氮（笑氣）吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯在高齡初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的療效以及對(duì)母嬰的影響。方法 正常足月妊娠，單胎頭位，年齡在35～43歲的初產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為三組，單純氧化亞氮吸入組（吸入組，30例），單純會(huì)陰神經(jīng)改良阻滯組（阻滯組，30例），氧化亞氮吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)改良阻滯組（聯(lián)合組，30例）。觀察比較三組產(chǎn)痛程度、分娩方式、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果 吸入組、阻滯組、聯(lián)合組的鎮(zhèn)痛有效率分別為73.3%、6.7%、93.3%，差異有非常顯著性（P<0.01）。三組剖宮產(chǎn)率聯(lián)合組（13.3%）低于吸入組（30.0%）和阻滯組（43.3%），差異有顯著性（P<0.01）。三組總產(chǎn)程聯(lián)合組[（313.58±35.42）min]短于吸入組[（331.58±40.28）min]和阻滯組[（371.53±34.12）min]，差異有非常顯著性（P<0.01）。三組會(huì)陰側(cè)切率聯(lián)合組（10%）和阻滯組（13.3%）低于吸入組（26.7%），差異有非常顯著性（P<0.01）；三組在產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分方面差異無(wú)顯著性。結(jié)論 氧化亞氮吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛效果滿意，對(duì)母兒均無(wú)不良影響，降低剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞： 自控式；氧化亞氮；會(huì)陰神經(jīng)阻滯；高齡初產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛

分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，但大部分孕婦懷孕足月后對(duì)分娩都會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐慌、緊張的心理，增加產(chǎn)婦的基礎(chǔ)代謝率，提高體內(nèi)兒茶酚胺分泌水平，使胎盤血流量降低，影響胎兒的供氧量。嚴(yán)重者還會(huì)造成呼吸堿中毒，血紅蛋白釋氧量下降，對(duì)胎盤供氧不利，危害母嬰健康[1]。如何提高分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率、提高順娩質(zhì)量已成為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題[2]。目前國(guó)內(nèi)外使用的無(wú)痛分娩技術(shù)主要為椎管內(nèi)阻滯和笑氣吸入，雖然各種方法都可以取得較好的鎮(zhèn)痛效果，但存在一定的局限性和副作用。我們將自控式氧化亞氮吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯運(yùn)用到分娩鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果滿意，且對(duì)母兒均無(wú)不良影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月～2015年7月在我院分娩的產(chǎn)婦90例，年齡35～43歲，足月、初產(chǎn)婦，單胎頭位，無(wú)陰道分娩禁忌證和內(nèi)科疾病合并癥，無(wú)氧化亞氮使用禁忌癥，自愿使用氧化亞氮鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。隨機(jī)分為三組，單純氧化亞氮吸入組（吸入組，30例），單純會(huì)陰神經(jīng)阻滯組（阻滯組，30例），氧化亞氮吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯組（聯(lián)合組，30例）。

1.2 方法 使用50%氧化亞氮和50%氧混合氣體吸入專用裝置，其流量為0～15L/min。吸入組產(chǎn)婦在感覺(jué)宮縮即將來(lái)臨時(shí)在經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)士指導(dǎo)下自己將面罩緊貼口鼻部，形成密封，按正常呼吸力度吸入到疼痛緩解便松開面罩，再次宮縮時(shí)同法吸入，如此反復(fù)至胎兒娩出。阻滯組產(chǎn)婦則持續(xù)吸入氧氣，胎頭著冠時(shí)，用2%利多卡因10 ml（200 mg）+ 10 ml 生理鹽水稀釋，以坐骨結(jié)節(jié)為標(biāo)志，在雙側(cè)陰部管前端行陰部神經(jīng)阻滯麻醉：先常規(guī)消毒外陰，左手拇指觸及坐骨結(jié)節(jié)，右手持帶麻藥的20 ml注射器，先行左側(cè)陰部神經(jīng)麻醉，皮膚穿刺點(diǎn)在坐骨結(jié)節(jié)下緣內(nèi)側(cè)面上方約2. 7 cm 處先作一皮丘，然后垂直水平進(jìn)針，緩慢推進(jìn)，固定針頭回抽見(jiàn)無(wú)回血，注射1%利多卡因5 ml。在左側(cè)陰部神經(jīng)注射麻醉藥后將針退至進(jìn)針點(diǎn)，沿側(cè)切口方向注入麻醉藥，呈扇形浸潤(rùn)，注射麻藥5 ml，對(duì)側(cè)只作陰部神經(jīng)麻醉。聯(lián)合組：感覺(jué)宮縮即將來(lái)臨時(shí)自己將面罩緊貼口鼻部，形成密封，按正常呼吸力度吸入到疼痛緩解便松開面罩，再次宮縮時(shí)同法吸入，如此反復(fù)至胎兒娩出，同時(shí)在胎兒頭部部分分娩出的時(shí)候，同阻滯組一樣的方法進(jìn)行會(huì)陰神經(jīng)阻滯。

1.3 鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：采用國(guó)際VRS標(biāo)準(zhǔn)并加以改良，0 級(jí)：無(wú)疼痛，表情輕松自在，安靜，樂(lè)于合作；1 級(jí)：輕度疼痛，面部有皺眉表情，自我感覺(jué)小腹墜痛和墜脹感； 2 級(jí)：中度疼痛，面部有痛苦表情，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中伴有呻吟，明顯感覺(jué)腹痛，移動(dòng)體位，但能夠配合合作；3 級(jí)：重度疼痛，面部痛苦表情，疼痛劇烈，大聲呻吟，喊叫，不能安靜。0～2 級(jí)為治療有效，3 級(jí)為無(wú)效。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 觀察比較三組產(chǎn)痛程度、分娩方式、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦VRS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。吸入組VAS平均得分在自覺(jué)可容忍的輕度疼痛和中度疼痛范圍內(nèi)，而阻滯組VRS平均得分在中度疼痛和重度疼痛范圍內(nèi)。聯(lián)合組平均得分在無(wú)痛或自覺(jué)可容忍的輕度疼痛范圍內(nèi)。吸入組、阻滯組、聯(lián)合組的鎮(zhèn)痛有效率分別為73.3%、6.7%、93.3%，差異有非常顯著性（P<0.01）。

2.2新生兒Apgar評(píng)分比較 見(jiàn)表2。三組新生兒Apgar評(píng)分方面組間差異無(wú)顯著性（P>0.01）。

2.3 產(chǎn)婦平均產(chǎn)程時(shí)限比較 見(jiàn)表3。三組平均產(chǎn)程聯(lián)合組[（313.58±35.42）min]短于吸入組[（331.58±40.28）min]和阻滯組[（371.53±34.12）min]，差異有非常顯著性（P<0.01）。三組吸入組、阻滯組、聯(lián)合組分別有9例、13例、4例行剖宮產(chǎn)，未列入產(chǎn)程計(jì)算。

2.4 分娩結(jié)局、會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)后2h出血量比較 見(jiàn)表4。三組剖宮產(chǎn)率聯(lián)合組（13.3%）低于吸入組（30.0%）和阻滯組（43.3%），差異有顯著性（P<0.01）。三組會(huì)陰側(cè)切率聯(lián)合組（10%）和阻滯組（13.3%）低于吸入組（26.7%）；三組在產(chǎn)后出血量方面組間差異無(wú)顯著性（P>0.01）。

3 討論

分娩過(guò)程的劇烈疼痛，會(huì)使孕婦產(chǎn)生恐懼心理，引起煩躁、焦慮，并有可能增加母體負(fù)荷并延長(zhǎng)產(chǎn)程，造成產(chǎn)婦衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息等危險(xiǎn)狀況[3]。而高齡產(chǎn)婦一般文化程度較高且胎兒珍貴，對(duì)母嬰安全期望值很高，對(duì)于怕痛而又堅(jiān)持陰道分娩的高齡初產(chǎn)婦，分娩時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛的質(zhì)量要求越來(lái)越高。因此，對(duì)產(chǎn)婦采用適當(dāng)?shù)奶弁淳徑獯胧?，可以減輕產(chǎn)婦痛苦，保證母體和新生兒的安全，從而提高分娩質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)用于分娩鎮(zhèn)痛的方法主要有硬膜外阻滯、骶管阻滯及靜脈用藥等，這些方法都是侵入性用藥。氧化亞氮（N2O，俗名笑氣）是一種對(duì)人體產(chǎn)生麻醉作用的無(wú)機(jī)氣體，低濃度時(shí)麻醉作用弱，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，它主要通過(guò)內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)啡呔（endophins）而起鎮(zhèn)痛作用[4]。有研究[5]顯示采用50%氧化亞氮吸入用于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛有效率為80%～90%，吸入20 s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，失效也快，停吸后氧化亞氮很快經(jīng)肺泡排出，因此，不用擔(dān)心氧化亞氮?dú)堄嘈ЯΦ挠绊憽＿€有研究[6]顯示與氧氣混合的50%氧化亞氮間斷吸入只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生麻醉作用，吸入時(shí)能充分供氧，不影響產(chǎn)婦心率、心輸出量、血壓，不降低腦、肝、腎等重要臟器的血流量，對(duì)母嬰無(wú)不良影響。

進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭位置更低，對(duì)中骨盆、骨盆出口和軟產(chǎn)道的壓迫引起的牽拉作用越來(lái)越明顯，疼痛加劇，產(chǎn)婦因懼怕疼痛而不再用力。會(huì)陰部的感覺(jué)是由陰部神經(jīng)支配，會(huì)陰神經(jīng)主要支配于會(huì)陰部深淺層肌肉及會(huì)陰、大陰唇的皮膚。我們?cè)诘诙a(chǎn)程繼續(xù)吸入氧化亞氮的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)給予陰部神經(jīng)改良阻滯麻醉，使會(huì)陰部及陰道組織充分松弛，第二產(chǎn)程縮短，會(huì)陰側(cè)切率降低，完整性提高，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，有效降低患者的疼痛反應(yīng)，減輕患者的痛苦，大大降低了會(huì)陰側(cè)切或裂傷導(dǎo)致的近期失血和血腫發(fā)生率，減輕切口局部疼痛和水腫以及局部的感染和損傷[6]。

綜上所述，分娩中使用自控式氧化亞氮吸入聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)改良阻滯技術(shù)，明顯減輕了產(chǎn)婦的痛苦，提高了陰道分娩的成功率，并且不引起產(chǎn)后出血增加，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，臨床安全有效，保證了母嬰的安全，值得臨床推廣。

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