摘要：吞咽障礙是導(dǎo)致腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙。早期采取針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理策略，可促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

腦卒中已是我國(guó)發(fā)病率較高的疾病之一，急性卒中患者（5d以內(nèi)）吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%，卒中后伴有吞咽障礙的清醒卒中患者6個(gè)月內(nèi)死亡率為33%，而無(wú)吞咽障礙的清醒卒中患者死亡率不足10%[1]?，F(xiàn)將腦卒中后吞咽障礙的中西醫(yī)康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

西醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙主要是梗死累及雙側(cè)皮質(zhì)核束（假性球麻痹）或者累及延髓疑核及其發(fā)出的舌咽神經(jīng)等（真性球麻痹），或者二者合并所致。前者主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙及聲音嘶啞等，咽反射有一定程度殘留；后者其臨床表現(xiàn)與假性球麻痹相似，但咽反射誘發(fā)極弱甚至消失，臨床上以假性球麻痹更為常見[2]。中醫(yī)則將其歸為\"中風(fēng)\"\"瘩痱\"\"喉痹\"等范疇，主要病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)，以致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上擾神明、閉阻咽關(guān)舌竅所致[3]。

2腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理現(xiàn)狀

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的難點(diǎn)[4]。有研究結(jié)果顯示，超過(guò)20%的腦卒中患者首次發(fā)病后1年內(nèi)死亡，約50%的幸存者生活不能自理，說(shuō)明急性期后的患者康復(fù)情況值得關(guān)注。最佳康復(fù)期在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)。

3腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估

3.1才藤氏提出的吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法 7級(jí)正常范圍：攝食咽下沒(méi)有困難；6級(jí)輕度問(wèn)題：攝食咽下有輕度問(wèn)題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要食軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級(jí)口腔問(wèn)題：主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，吞咽時(shí)需要他人的提示或者監(jiān)視，沒(méi)有誤咽；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或一口量的變化和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級(jí)水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分；2級(jí)食物誤咽：改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給。

3.2飲水實(shí)驗(yàn) 是臨床常用的一種評(píng)估方法，一般分為下述5種情況：a.一飲而盡，無(wú)嗆咳；b.2次以上喝完，無(wú)嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.2次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次，不能將水喝完。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常：a<5s；②可疑a>5s，b；③異常c、d、e[5]。

3.3特殊檢查 當(dāng)床邊評(píng)估不能準(zhǔn)確預(yù)見誤咽時(shí)，則需借助儀器檢查。改良吞鋇試驗(yàn)重點(diǎn)放在口、咽期的檢查，能夠更好地觀察整個(gè)吞咽過(guò)程，找出與患者誤吸有關(guān)的潛在性危險(xiǎn)因素，并幫助設(shè)計(jì)治療飲食，確定安全進(jìn)食體位。兩步法吞咽激發(fā)試驗(yàn)可用于篩選無(wú)癥狀吞咽障礙的患者，尤其適用于懷疑有潛在吞咽困難的老年卒中患者。

4 中西醫(yī)康復(fù)護(hù)理策略

4.1基礎(chǔ)功能訓(xùn)練 不需使用食物，只針對(duì)功能障礙進(jìn)行，適用于任何吞咽障礙，尤其是中重度患者。包括頸部放松、口唇閉合訓(xùn)練、舌的各方向運(yùn)動(dòng)、顏面及下頜運(yùn)動(dòng)等，如抿嘴、撅嘴、伸舌、鼓腮及咀嚼訓(xùn)練，以促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[6]。

4.2感覺(jué)刺激訓(xùn)練 通過(guò)某些特定區(qū)域的溫度覺(jué)刺激或嗅覺(jué)刺激促使吞咽功能恢復(fù)。①咽部冷刺激：用冰凍棉簽或棉簽蘸少許冰水輕輕刺激患者的后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根，并囑患者做空吞咽，促進(jìn)吞咽力度。②嗅覺(jué)刺激：又稱芳香療法，指經(jīng)鼻吸入有氣味的氣體（如黑胡椒油揮發(fā)的氣體），用以刺激與吞咽有關(guān)的右側(cè)島葉皮質(zhì)重塑，從而縮短吞咽時(shí)間，改善吞咽功能。

4.3經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理 經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)功能訓(xùn)練產(chǎn)生一定吞咽功能后，使用食物同時(shí)應(yīng)用體位、食物性狀等補(bǔ)償手段進(jìn)行攝食護(hù)理。

4.3.1 吞咽姿勢(shì)的改變 包括身體和頭部姿勢(shì)的調(diào)整，通過(guò)兩者的改變來(lái)改善吞咽障礙[1]。后者使食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送[7]。頭部姿勢(shì)調(diào)整可促進(jìn)咽部及梨狀窩等殘留物排出，提高呼吸道保護(hù)作用。

4.3.2食物性狀的選擇 食物性狀的選擇應(yīng)依據(jù)患者的吞咽能力，遵循先易后難的原則。進(jìn)食應(yīng)首選最易吞咽的糊狀食物，吞咽功能有所改善后可增加軟食與碎食，最后是普通食物與流質(zhì)食物，以偏涼食物為宜[8]。

4.3.3 喂食方法 用長(zhǎng)柄、邊緣鈍厚且容量為5ml～10 ml的小勺喂食，并將食物放在健側(cè)舌后部或頰部。進(jìn)食速度不宜過(guò)快，前一口吞咽完成后再進(jìn)下一口，避免2次食物重疊入口[9]。

4.4非經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理 多數(shù)卒中后吞咽障礙患者尤其在危重期（約79%）需要鼻飼飲食。潘小華等建議，選擇小口徑鼻飼管（Frl2）比大口徑鼻飼管（Frl5）更有利于降低肺部感染的發(fā)生率。徐曉紅則選擇改良鼻飼模式，使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與神經(jīng)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于常規(guī)鼻飼組。若鼻飼2w～4w，患者吞咽功能仍無(wú)任何恢復(fù)時(shí)，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）[10]。研究表明，PEG置管組的相關(guān)肺炎發(fā)生率及痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低于鼻飼組。

4.5心理護(hù)理 吞咽功能暫時(shí)性喪失，患者可出現(xiàn)失望、情緒低落、思想負(fù)擔(dān)重、依賴心理強(qiáng)。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者顧慮。取得患者及家屬的配合和信任，使其積極主動(dòng)地參與并持之以恒訓(xùn)練，使患者在成功的喜悅中激發(fā)康復(fù)的欲望和潛能，從而達(dá)到最佳的治療效果[11]。張淳梅[12]認(rèn)為，創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系，找出發(fā)生不良情緒的根源，制定針對(duì)性心理護(hù)理措施。同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，尊重、同情關(guān)心患者，減少心理負(fù)擔(dān)，良好的心理狀態(tài)是患者有效康復(fù)的關(guān)鍵。

4.6中醫(yī)康復(fù)技術(shù)

4.6.1中藥冷刺激 近年有研究將棉簽浸入中藥藥液冰凍或直接將中藥藥液凍成冰棒進(jìn)行咽部冷刺激。除療效顯著外，其吸人性肺炎發(fā)生率也明顯下降[13]。則用棉簽浸入五昧子液冰凍進(jìn)行冷刺激，2次/d，療效均比單純康復(fù)訓(xùn)練顯著。中藥五味子的酸苦味能有效刺激舌根部味蕾，促進(jìn)味覺(jué)恢復(fù)，防止咽部肌肉萎縮，但目前還缺乏更深入的機(jī)制研究[13，14]。

4.6.2 穴位按摩 穴位按摩僅憑雙手或肢體一些部位，運(yùn)用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫(yī)療設(shè)備與場(chǎng)所限制[15]。

4.6.3耳穴貼壓及灸法 單獨(dú)使用耳穴貼壓及灸法干預(yù)本癥的報(bào)道極少，常與其他中醫(yī)方法配合應(yīng)用。耳穴一般選取能調(diào)節(jié)氣血及大腦皮層功能（如神門、交感、皮質(zhì)下）或含有舌咽、迷走等神經(jīng)的穴位（如食管、賁門）[16]。取神門、肝、賁門、咽喉、皮質(zhì)下等穴，結(jié)果表明患者吞咽功能明顯改善。

5結(jié)論

腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)治療比卒中早期實(shí)施的溶栓治療、腦保護(hù)治療的時(shí)間窗要寬，有報(bào)道腦卒中后3年吞咽功能障礙仍有部分癥狀逐漸恢復(fù)。腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)是一個(gè)涉及多學(xué)科的嶄新領(lǐng)域。

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編輯/孫杰