摘要：甲狀腺癌是近年來(lái)惡性腫瘤中發(fā)病率上升速度最快的惡性腫瘤，目前手術(shù)根治及淋巴結(jié)清掃仍作為治療甲狀腺癌的主要手段。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏是臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，1例甲狀腺癌術(shù)后嚴(yán)重淋巴漏患者，使用銅綠假單胞菌注射液治療后，淋巴漏恢復(fù)好，順利出院。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌； 淋巴漏；銅綠假單胞菌注射液

甲狀腺癌是常見(jiàn)的頸部惡性腫瘤，近年來(lái)其患病率呈顯著上升趨勢(shì)，每年甲狀腺癌新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病的1%～5%[1]。聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃是治療甲狀腺癌的重要方式，但是常導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，發(fā)生率約為1%～2.5%[2]，若淋巴漏得不到及時(shí)有效的處理，可導(dǎo)致循環(huán)血容量減少、低蛋白血癥、局部皮膚感染壞死、頸部大血管腐蝕破裂出血等嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。目前處理淋巴漏的方法較多，其治療效果評(píng)價(jià)在臨床上均處于摸索和探討階段。我科1例甲狀腺癌術(shù)后嚴(yán)重淋巴漏患者，經(jīng)過(guò)銅綠假單胞菌注射液治療后取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，55歲，因體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺實(shí)性占位8d入院，積極完善相關(guān)檢查后，在全麻下行雙側(cè)甲狀腺癌根治+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后第6d引流出乳糜樣液體，約1200～1500ml/d左右，同時(shí)出現(xiàn)低鈣癥狀，最低為1.45mmol/L，考慮淋巴漏。經(jīng)積極禁食禁飲、負(fù)壓引流、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者引流液體無(wú)明顯改變。經(jīng)全科討論后，在全麻下行淋巴漏管結(jié)扎。術(shù)中結(jié)扎淋巴漏處，術(shù)中未見(jiàn)淋巴液漏出，術(shù)后約10h，患者再次流出大量乳糜樣液體，1500ml/d左右，同時(shí)出現(xiàn)了休克、低鈣抽搐等，血鈣最低為1.21mmol/L?？紤]再次淋巴漏可能。經(jīng)全院全科討論，查詢相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢同行及得到患者和家屬同意后，對(duì)患者頸部引流管注入綠假單胞菌注射液2ml+生理鹽水10ml，夾閉引流管1.5h后行負(fù)壓引流，引流液呈淡血性，引流量明顯減少，患者有輕微的畏寒發(fā)熱癥狀，無(wú)頸部疼痛，無(wú)皮疹，無(wú)惡心嘔吐，注射2d后予拔管，出院?；颊叱鲈?w后，門診復(fù)查，見(jiàn)頸部無(wú)腫脹，切口及引流管口處愈合良好。

2 討論

據(jù)研究，胸導(dǎo)管75%～92%位于頸部左側(cè)，也有位于右側(cè)不到5%的報(bào)道[3]。在甲狀腺癌根治過(guò)程中，偶爾會(huì)損傷較大的淋巴導(dǎo)管，手術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，常導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，發(fā)生率約為1%～2.5%。淋巴漏如果處理不當(dāng)，易引起電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)感染，傷口不愈合，加重淋巴液的流失，造成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者危及生命。此例患者術(shù)后并發(fā)淋巴漏，除了休克、低鈣抽搐等生理反應(yīng)，心理上出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮、恐懼悲觀和絕望的情緒。目前臨床上常用的治療淋巴漏的措施有： 飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)負(fù)壓吸引，局部加壓包扎，紅外線局部照射、抗感染，生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用等。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道可使用強(qiáng)力霉素及泛影葡胺等局部注射治療淋巴漏。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用50%葡萄糖注射液注射治療頸部淋巴漏[4]。但各種措施的效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)和論證。此例患者經(jīng)過(guò)以上措施處理后，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)全院討論后使用銅綠假單胞菌注射液治療，病情得到控制，很快恢復(fù)出院。

銅綠假單胞菌注射液是通過(guò)基因重組技術(shù)，經(jīng)過(guò)減毒傳代、質(zhì)粒DNA的提取與傳遞，并經(jīng)過(guò)減毒、滅活、純化等生產(chǎn)工藝得到的一種周身布滿菌毛的生物制劑，其菌毛是一種糖蛋白類配體，黏附作用強(qiáng)?；阢~綠假單胞菌注射液的這種生物學(xué)特性，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)皮下積液時(shí)，經(jīng)局部皮下、殘腔及殘腔周圍注射銅綠假單胞菌注射液，銅綠假單胞菌注射液可使局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，促使皮膚與肌創(chuàng)面發(fā)生粘連，并加快小淋巴管的閉合，從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。該藥物已應(yīng)用于惡性胸腔積液、心包積液、乳腺癌術(shù)后頑固性積液等患者，也有用于甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏者[5]。 治療方法：予銅綠假單胞菌注射液（每毫升含菌量為1.6×109～2.0×109，北京萬(wàn)特爾生物制藥有限公司）2ml 局部注射，經(jīng)頸部引流管逆行注射到創(chuàng)腔，夾閉引流管1.5h后再開(kāi)放引流管。注射時(shí)將引流管與引流瓶接口處打開(kāi)，注入銅綠假單胞菌注射液后，再推入生理鹽水約10ml，確保藥物能完全進(jìn)入人體內(nèi)。注射后此患者有低熱癥狀，未作處理即自行消退，有文獻(xiàn)報(bào)道稱對(duì)于高熱和局部疼痛[6]，予對(duì)癥處理后消退。另有皮疹現(xiàn)象，未予以特殊處理，1～2d后自行消退[7]。藥物的保存：2～8℃避光保存。①須將冷藏藥液恢復(fù)至室溫并充分搖勻后使用，存放后有少量沉淀，但不應(yīng)有搖不散的凝塊或異物；②不得與其他藥液混合注射。

同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，面對(duì)嚴(yán)重淋巴漏及二次手術(shù)的打擊，病情未得到控制，患者表現(xiàn)出焦躁恐懼、悲觀和絕望的情緒。而銅綠假單胞菌注射液，作為一種新藥治療甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏，臨床應(yīng)用不廣泛，也會(huì)引起患者對(duì)該藥物療效的質(zhì)疑和恐慌。因此，用藥前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致地做好解釋工作，詳細(xì)告訴患者關(guān)于該藥的藥理作用及不良反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。

3 小結(jié)

頸部淋巴漏是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)但比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在預(yù)防。在甲狀腺癌手術(shù)過(guò)程中，為了避免損傷胸導(dǎo)管，醫(yī)生應(yīng)熟悉頸部解剖，了解頸部淋巴管的走形及毗鄰關(guān)系；手術(shù)后，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，如引流液的量色質(zhì)，重視患者主訴及關(guān)注各項(xiàng)生化指標(biāo)。一旦出現(xiàn)頸部淋巴漏，應(yīng)及時(shí)有效的處理，盡量減少患者身心痛苦，做好解釋工作和心理護(hù)理。銅綠假單胞菌注射液，作為治療甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的新舉措，操作簡(jiǎn)單、方便，能減輕患者術(shù)后痛苦，提高其生活質(zhì)量，縮短住院日，從而促使甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的康復(fù)。臨床上有待進(jìn)一步的驗(yàn)證和推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[6]茍菊香.銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2015，29（8）：3065-3066.

編輯/哈濤