摘要：目的 探討預(yù)防婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的有效護(hù)理措施。方法 對(duì)96例婦科惡性腫瘤患者給予術(shù)前評(píng)估、健康教育、訓(xùn)練，術(shù)后早期功能鍛煉、機(jī)械、物理性預(yù)防、藥物預(yù)防、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施。結(jié)果 患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。結(jié)論 對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后患者采取積極有效的護(hù)理措施，有效防止下肢靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：婦科惡性腫瘤；下肢靜脈血栓；術(shù)后

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。主要表現(xiàn)為下肢皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫偏高，是婦科惡性腫瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。相關(guān)研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤患者DVT發(fā)生率為19.6%～38%[1]，而肺血栓栓塞癥（PTE）是導(dǎo)致婦科惡性腫瘤患者術(shù)后死亡的最主要因素[2]。因此對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生DVT是臨床安全的重點(diǎn)問(wèn)題，本研究將對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后患者深靜脈血栓的預(yù)防措施的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

2014年4月～12月我科行婦科惡性腫瘤手術(shù)96例，年齡19～68歲，其中卵巢癌行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)28例；宮頸癌行子宮廣泛切除、雙附件切除、雙卵巢移位、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)45例；子宮內(nèi)膜癌行全子宮切除、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)21例；外陰癌行廣泛外陰切除術(shù)2例。

2 婦科惡性腫瘤患者DVT形成的高危因素

婦科惡性腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉導(dǎo)致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，下肢靜脈血流淤滯，血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板易沉積在血管壁上。

婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃，使髂血管壁及其周圍支持組織受損，這些因素使得婦科惡性腫瘤患者術(shù)后更易并發(fā)DVT[3]。由于女性盆腔的解剖特點(diǎn)，婦科腫瘤患者其發(fā)病部位的特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)疾病的影響以及并發(fā)血液粘稠度高、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等DVT高危因素[4]。研究結(jié)果表明，盆腔惡性腫瘤患者，由于癌細(xì)胞可分泌類組織因子和促凝物質(zhì)，術(shù)后更易發(fā)生下肢靜脈血栓，晚期卵巢癌和外陰癌術(shù)后約45%發(fā)生DVT[5]。

3 預(yù)防護(hù)理措施

3.1 護(hù)理評(píng)估 下肢靜脈血栓預(yù)防優(yōu)于治療，正確的評(píng)估婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。術(shù)前對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)分，年齡（41～60）、肥胖（BMI≥25）、下肢水腫、靜脈曲張、肺功能異常、大手術(shù)（1個(gè)月內(nèi)）等其他高危因素各評(píng)1分；年齡（61～74）、石膏固定、需要臥床大于72h、惡性腫瘤各評(píng)2分；年齡≥75歲、有血栓史、中心靜脈置管的患者各評(píng)3分；腦卒中、癱瘓的患者各評(píng)5分。根據(jù)以上評(píng)分為1～2分為低危；3～4分為中危；5分以上為高危。

3.2 術(shù)前健康宣教 根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化程度及性格特點(diǎn)有針對(duì)性的講解術(shù)后發(fā)生DVT的原因及后果，引起患者及家屬的重視并主動(dòng)配合，識(shí)別DVT的早期臨床癥狀及體征。指導(dǎo)并教會(huì)患者\(yùn)"活動(dòng)五步曲\"即①足背伸、屈；②踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及360°旋轉(zhuǎn)；③小腿屈伸；④下肢盡量上抬；⑤深呼吸、咳嗽。每個(gè)動(dòng)作保持5s以上，并做現(xiàn)場(chǎng)示范，發(fā)放資料，知曉率達(dá)100%。

3.3 術(shù)前補(bǔ)液 遵醫(yī)囑術(shù)前1d及手術(shù)當(dāng)天靜脈補(bǔ)液，可稀釋血液預(yù)防靜脈血栓。

3.4 術(shù)后早期功能鍛煉 早期功能鍛煉可加快靜脈回流的速度，是預(yù)防下肢深靜脈的關(guān)鍵。有研究表明：DVT多發(fā)生在術(shù)后早期，約50%發(fā)生在術(shù)后第1d，30%發(fā)生在術(shù)后第2d，甚至手術(shù)過(guò)程中已經(jīng)形成[6]。因此術(shù)后早期功能鍛煉非常重要。手術(shù)當(dāng)天患者麻醉未清醒時(shí)可協(xié)助患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端，每側(cè)肢體按摩5min，1次/30min；患者清醒后可用小枕墊高患者的腳后跟，使患者小腿懸空，與床面形成20°～30°角為宜，抬高床頭30°～40°。協(xié)助并指導(dǎo)患者及家屬行床上\"活動(dòng)五步曲\"，1～2h/次，鼓勵(lì)患者多做深呼吸咳嗽，床上翻身，有利于下肢靜脈回流。對(duì)懼怕疼痛，尿管、引流管等多管道留置不敢活動(dòng)的患者協(xié)助翻身、并指導(dǎo)家屬按摩雙下肢，也可熱敷雙下肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，但注意水溫不宜太燙，避免增加腹壓的動(dòng)作。術(shù)后第2d病情允許確保安全的情況下可協(xié)助早期下床活動(dòng)。

3.5 血管的選擇 選擇合適的穿刺部位，避開關(guān)節(jié)、肌腱等部位。提高穿刺技能，盡量減少壓脈帶的捆綁時(shí)間，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，長(zhǎng)期輸入刺激性強(qiáng)、高營(yíng)養(yǎng)藥物時(shí)應(yīng)采用中心靜脈導(dǎo)管，盡量避免下肢靜脈穿刺。

3.6 機(jī)械物理性預(yù)防 ①氣壓治療：手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后2～3d遵醫(yī)囑行雙下肢氣壓治療2次/d，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減少靜脈血液淤滯。②醫(yī)用彈力襪：醫(yī)用彈力襪是借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，使壓力由肢體遠(yuǎn)端向近端逐漸遞減，能加快靜脈血液回流速度。建議高齡、體弱、行動(dòng)不便、患者有靜脈曲張或有高血脂、高血壓等DVT高危患者麻醉前協(xié)助患者穿好彈力襪，并保證彈力襪平整無(wú)皺褶；對(duì)已起床患者先臥床抬高患者10min后再穿，穿襪前將趾甲修剪平整，防治鉤掛脫絲，干燥季節(jié)防治腳后跟皸裂，避免刮破襪子；穿襪時(shí)先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，撐開彈力襪，盡量使足趾伸入襪卷，輕柔向上拉起彈力襪，每班觀察彈力襪的穿著情況，查看皮膚有無(wú)腫脹，每天脫下彈力襪清潔，同時(shí)仍需進(jìn)行肢體活動(dòng)，穿彈力襪應(yīng)持續(xù)到術(shù)后2～3d患者可下床活動(dòng)。使用彈力襪時(shí)應(yīng)注意：根據(jù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)間選擇彈力襪，彈力襪的大小須合乎個(gè)人腿部周徑，選擇時(shí)要準(zhǔn)確測(cè)量。

3.7 藥物預(yù)防護(hù)理 對(duì)高?；颊咦襻t(yī)囑采取藥物干預(yù)，術(shù)后6～12h預(yù)防性使用低分子肝素，持續(xù)用藥7～10d?？鼓委熎陂g最常見(jiàn)并發(fā)癥為出血，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無(wú)出血的情況。

3.8 飲食護(hù)理 術(shù)后第2d，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食少許流質(zhì)（牛奶、豆?jié){等含糖的飲食除外），待肛門排氣后可進(jìn)食易消化、富含纖維素、低脂肪、清淡飲食，多飲水，多食湯類、新鮮蔬菜、水果、黑木耳降低血液粘稠度，少吃動(dòng)物脂肪和動(dòng)物內(nèi)臟，協(xié)助腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，防止便秘和腹壓過(guò)大影響下肢靜脈回流。若大便不暢及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3.9 病情觀察 隨時(shí)巡視病房，觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹，對(duì)難以判斷是否有腫脹時(shí)，可采用皮尺測(cè)量雙側(cè)肢體不同平面的周徑，以了解腫脹情況。觀察皮膚的顏色、溫度、并注意保暖，避免燙傷，認(rèn)真聽取患者的主訴，并做好記錄。

DVT發(fā)生的主要原因是血流速度減慢、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)。通過(guò)對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)前健康宣教、術(shù)中預(yù)防、術(shù)后早期鍛煉，可有效的控制下肢靜脈血栓的發(fā)生，從而促進(jìn)患者康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]David JD.Prevention，diagnosis，and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gynecol，200l，184（4）：759-775.

[2]Clarke.Pearson DL，Jelovsek FR，Creasman WT.Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignanc：incidence，risk factors and prophylaxis[J].Obstet Gynecol，1983，61（1）：87-94.

[3]劉寶瑛，鐘梅，劉國(guó)炳，等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的病因及預(yù)防[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，（7）：737-738.

[4]李春燕.ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：629-631.

[5]董彥亮.抗凝劑在防治手術(shù)后靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用雜志與產(chǎn)科雜志，2006.22（3）：178.

[6]龔冬芳.婦科手術(shù)患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（5）：1201-1202.編輯/葉致遠(yuǎn)