摘要：異位妊娠是婦產(chǎn)科領(lǐng)域見的急腹癥，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來各國異位妊娠的發(fā)病率有明顯增加趨勢[1，2]，其相關(guān)危險(xiǎn)因素越來越受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。盡管異位妊娠的早期診斷與治療有一定進(jìn)展，但它仍是導(dǎo)致孕早期婦女死亡的主要原因。通常正常輸卵管的運(yùn)輸功能，依賴輸卵管平滑肌和粘膜細(xì)胞纖毛的正?；顒?dòng)。女性排卵后受孕激素的作用，輸卵管收縮強(qiáng)度增加，大量纖毛的擺動(dòng)，在24h遇到精子，就能在此受精。凡因種種原因推遲或阻止孕卵到子宮的正常運(yùn)行，使孕卵被阻于子宮腔以外均可發(fā)生異位妊娠。因此認(rèn)識異位妊娠危險(xiǎn)因素并對它采取有效預(yù)防措施是減少異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文就近年來探討較多的異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素作一綜述。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；危險(xiǎn)因素

1 盆腔炎與異位妊娠

盆腔感染性疾病是發(fā)生異位妊娠的常見原因。有研究表明，83%的異位妊娠病理檢查存在輸卵管的慢性炎癥性改變[3]。慢性輸卵管炎是最常見干擾受精卵正常運(yùn)行的因素，為輸卵管妊娠的常見和主要因素。Barazzini等[4]報(bào)道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險(xiǎn)性增加2.7倍。沙眼衣原體、淋球菌、解脲支原體、人巨細(xì)胞病毒與異位妊娠關(guān)系密切，致病菌沿宮頸管粘膜到宮腔，最后上行感染至輸卵管。引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、宮頸黏膜炎，使粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行，中途受阻而在該處著床以致引起異位妊娠。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。

2 腹部手術(shù)與異位妊娠

2.1腹部外科手術(shù) Manyu等[5]對234例輸卵管妊娠和356例人群對照研究表明，未穿孔的闌尾炎對異位妊娠發(fā)生僅有較小的危險(xiǎn)，其RR為1.2。穿孔闌尾是異位妊娠發(fā)生的高危因素，相對危險(xiǎn)度為1.8，可能由于闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管致炎性滲出和（或）損害。Dschalas等[6]的研究認(rèn)為，闌尾切除術(shù)使異位妊娠的危險(xiǎn)性增加1.8倍。其它腹部外科手術(shù)對輸卵管妊多造成不孕，偶爾妊娠的發(fā)生，幾乎沒有影響。

2.2盆腔手術(shù) 尤其是直接涉及輸卵管手術(shù)是異位妊娠主要原因，手術(shù)類型不同對異位妊娠發(fā)生的影響也不同。輸卵管本身手術(shù)、吻合術(shù)、結(jié)扎術(shù)等可造成管腔部分堵塞，阻礙受精卵著床而發(fā)生異位妊娠。Dschalas等[6]報(bào)道，隨著盆腔手術(shù)次數(shù)的增加，異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)明顯增加。輸卵管保守性手術(shù)發(fā)生輸卵管妊娠概率大，精子仍能通過，但運(yùn)行受阻而導(dǎo)致異位妊娠。

2.3剖宮產(chǎn) 隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，異位妊娠的發(fā)生率也呈平行上升，但沒有發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)與異位妊娠的發(fā)生有相關(guān)性[7]。但近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠隨之增加，瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)生率0.45%。由于絨毛與子宮肌層粘連甚至植入子宮壁，可引起子宮破裂修大出血。

2.4異位妊娠 異位妊娠與異位妊娠再次發(fā)生也密切相關(guān)，一次異位妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的幾率較高[8，9]，據(jù)報(bào)道，有異位妊娠史再次妊娠時(shí)異位妊娠發(fā)生率10.27%，比一般人群危險(xiǎn)性增加5～10倍。首次異位妊娠有1/3再發(fā)生異位妊娠，兩次異位妊娠史其異位妊娠發(fā)生率增加32倍[10]。治療異位妊娠時(shí)保留輸卵管，可增加重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率。但重復(fù)異位妊娠常發(fā)生在對側(cè)輸卵管。故此表明，可能存在一種潛在的雙側(cè)輸卵管功能障礙。

3 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與異位妊娠

近年來IUD與異位妊娠發(fā)病率的關(guān)系已引起國內(nèi)外學(xué)者的重視。國內(nèi)報(bào)道，一般人群異位妊娠發(fā)病率為0.5%～0.8%，而放置IUD后異位妊娠發(fā)病率為3.8%，國外為4.3%[11]。關(guān)于放置IUD導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)性增加的原因，目前爭議較多。筆者認(rèn)為，放置IUD導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)性增加是肯定的，帶IUD后大多數(shù)人陰道出血時(shí)間長，為細(xì)菌上行感染創(chuàng)造了條件，也可能為長期放置IUD使宮腔內(nèi)膜損傷缺氧，而且加上本身潛在感染因素，增加了盆腔炎發(fā)生機(jī)會(huì)從而增加了異位妊娠的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，使用者較不使用者相關(guān)危險(xiǎn)性增高2.5～7.3倍[12]。但有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生盆腔炎不是IUD所致，而是患者體內(nèi)潛在或有臨床表現(xiàn)的病原體感染所致，如果降低性傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)，則會(huì)減少IUD后盆腔炎的發(fā)生[13]。

4 其它因素與異位妊娠的關(guān)系

4.1輔助生育技術(shù) 輔助生育技術(shù)包括體外受精-胚胎移植經(jīng)輸卵管配子移植。由于胚胎移植技術(shù)的應(yīng)用，可能造成輸卵管的異位妊娠。如操作時(shí)宮腔內(nèi)置管位置不當(dāng)，可將胚胎直接置入輸卵管管腔內(nèi)，而引起輸卵管妊娠的主要原因仍然是輸卵管炎癥。

4.2流產(chǎn) 流產(chǎn)與異位妊娠發(fā)生密切相關(guān)，是異位妊娠居首位的危險(xiǎn)因素。不少學(xué)者進(jìn)行了有關(guān)問題的探討。一般認(rèn)為，流產(chǎn)時(shí)器械進(jìn)入宮腔或因藥物流產(chǎn)陰道出血時(shí)間長，妊娠殘留，手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格而引起炎癥感染造成輸卵管蠕動(dòng)減弱或暢而不通導(dǎo)致異位妊娠。因此流產(chǎn)次越多發(fā)生異位妊娠的幾率越大。趙麗媛等[14]的研究顯示，孕次對異位妊娠的RR>1

4.3輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌孕激素的調(diào)節(jié)，若調(diào)節(jié)失敗，影響輸卵管正常運(yùn)行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送。

4.4吸煙 近年來吸煙是否是發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)因素的研究受到普遍重視。多數(shù)認(rèn)為，吸煙可能是發(fā)生異位妊娠的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。尼古丁引起輸卵管纖毛的逆蠕動(dòng)，造成輸卵管活性降低，推遲卵細(xì)胞及胚泡的形成和種植.此外吸煙還能增加盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)導(dǎo)致輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的異常，從而是吸煙增加了異位妊娠的危險(xiǎn)性。

4.5內(nèi)分泌因素 發(fā)病原因仍不十分清楚，其臨床許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)大約有30%的異位妊娠患者沒有明顯的器質(zhì)性原因。在影響輸卵管功能因素中，內(nèi)分泌原因不容忽視。內(nèi)分泌功能異常，導(dǎo)致輸卵管功能異常從而阻礙孕卵的運(yùn)行導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。這提示異位妊娠的發(fā)生不僅僅由器質(zhì)性原因引起，功能障礙也可能是重要的相關(guān)因素。輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢囊腫壓迫，有時(shí)影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。因此，還是必須強(qiáng)調(diào)對有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀的育齡婦女，不論有否異位妊娠的相關(guān)因素，都要高度警惕。

4.6異位妊娠與職業(yè)因素 有資料顯示農(nóng)民異位妊娠明顯高于其他職業(yè)的人群。筆者認(rèn)為可能由于農(nóng)民文化程度低，缺乏性衛(wèi)生觀念和知識，缺乏避孕知識，因此發(fā)生異位妊娠的幾率也較文化層次高的人高。因此，加強(qiáng)農(nóng)村人群性衛(wèi)生知識和避孕知識的健康教育尤為重要，也是預(yù)防異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵。

總之，異位妊娠發(fā)生的原因是復(fù)雜的，常常是一種因素或多種因素相互作用的結(jié)果。提倡加強(qiáng)女性生殖道炎癥防治，對高危因素的認(rèn)識，一旦可疑妊娠，應(yīng)高度警惕異位妊娠，以便更有效更早的診斷異位妊娠。

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編輯/哈濤