人工膝關節(jié)置換術是我國近年來開展的一項新的關節(jié)矯形手術，是關節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要用于治療骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病引起的膝關節(jié)畸形、疼痛或活動受限。如不能得到及時有效的治療，常常導致膝關節(jié)功能的喪失，全膝關節(jié)置換手術，能有效地恢復關節(jié)功能，解除疼痛，從而提高患者的生活質量。隨著醫(yī)學器械材料和手術方法的不斷更新改進和人民生活水平的提高及國人對生活質量、觀念的改變，接受人工膝關節(jié)置換的人數與日俱增，隨之而來的并發(fā)癥、翻修等問題也接踵而來?？陀^上也就要求我們護理人員必須增加該手術方面的認識，從而能為廣大患者提供更加科學、全面的醫(yī)療服務。

1 術前護理

1.1 術前患者的健康狀況 手術后并發(fā)癥的發(fā)生與術前患者的身體健康狀況有密切關系。了解術前患者的健康狀況是決定手術成功的關鍵。有利于我們做好充分的術前準備，把握手術時機，掌握手術適應證[1]。臨床比較：人工膝關節(jié)置換的最佳年齡應是60～70歲，隨著人工關節(jié)技術的不斷發(fā)展及手術技術的提高，以及平均壽命的延長，人工膝關節(jié)置換的年齡范圍有擴大的趨勢。制定的術前手術耐力評定標準對健康狀況進行評定。該標準有術前生活自理能力、心血管疾病、年齡、腎功能、血糖等9項綜合評定標準。劉潔珍[2]認為術前健康綜合評分>90分者并發(fā)癥發(fā)生率為零，<60分者并發(fā)癥發(fā)生率為100%。

1.2心理護理 由于長期的關節(jié)疼痛、功能障礙，工作、生活質量較低，以及多次就醫(yī)無效，患者大多數表現為焦慮和憂郁，擔心手術風險和效果，同時又迫切希望能徹底治愈。因此，護士應主動接觸患者，耐心聽取患者主訴，介紹疾病相關知識，手術的優(yōu)缺點，手術前準備和手術后注意事項，鍛煉方法。條件允許者可讓手術成功的患者現身說教，以解除患者的心理壓力，增強信心。同時做好家屬工作，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。張德英等[3]運用認知行為療法（通過認知和行為技術來改變患者的不良認識的方法）治療術前焦慮，效果明顯。李曉冬等[4]根據患者術前不同的心理表現（可分為焦慮、恐懼、懷疑、悲觀、絕望），予以相應的護理，陳俊晶[5]等制定健康教育路徑表：由主管醫(yī)生、護士長、責任護士根據患者對健康教育的需求以及對疾病的認知程度，制定健康教育路徑表，包括教育方式、教育內容、完成情況、效果評價等。李漓等[6]使用書面材料，為患者作術前指導，有效地降低了其焦慮程度；以上種種都取得了良好的效果。

1.3術前功能鍛練 骨性關節(jié)病患者常伴有關節(jié)畸形，由于長時間活動量的減少，患者均伴有不同程度的肌萎縮。因此，為保證術后關節(jié)功能的恢復，術前使患者肌力盡可能恢復，以保證術后下地行走時關節(jié)的穩(wěn)定性。指導患者做患肢功能鍛煉特別是股四頭肌鍛煉及膝關節(jié)的屈伸練習，增加關節(jié)活動度。股四頭肌收縮練習要求股四頭肌每次收縮時間為10S，10次為一組，5～10組/次，其次進行患肢的直腿抬高運動及踝關節(jié)抗阻力屈伸運動，次數可根據患者自身耐受情況而定，重復2～3/d次[7]。

1.4術前準備 檢查患者全身有無感染病灶，以確保手術的順利進行。鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富的食物，提高機體的抵抗力。為患者備皮、備血，作藥敏試驗，術前晚常規(guī)禁食水，術前指導患者作深呼吸、咳嗽，以防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。訓練指導患者床上排尿排便，一方面保持二便通暢，另一方面從健側放入便盆，高度適宜，避免患肢用力影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，保持術后功能位置。還要囑患者禁止吸煙，可應用鎮(zhèn)靜劑，以減輕其緊張感，保證充足的睡眠。

2術后護理

2.1生命體征的觀察 術后24h給予心電監(jiān)測、氧氣吸入，密切觀察病情變化并做好記錄。由于患者手術時間相對較長，年齡較大，術中失血等因素，術后需要密切觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，并觀察意識、皮膚黏膜及面色的改變，若出現生命體征不穩(wěn)定，及時報告醫(yī)師，盡快處理[8]。

2.2傷口及引流管護理 由于術后傷口滲血、滲液較多，常放置負壓引流管引流。引流期間保持引流通暢和負壓狀態(tài)，避免引流管受壓和打折，引流管妥善固定。記錄引流液顏色、性質和量，24h引流量大于400ml，應加強觀察及處理，嚴格血常規(guī)的監(jiān)測，必要時輸血。石苑[9]認為自體引流血回輸在雙膝關節(jié)置換術后的應用安全有效，能夠減少異體血輸入量，可以節(jié)約血源，避免血液傳播疾病的發(fā)生。王小玲[10]術后48h引流量少于30ml可拔管。切口處彈性繃帶包扎避免過緊，以免術后患肢腫脹而繼發(fā)切口皮緣血運障礙影響愈合。如引流管阻塞，可擠壓引流管，1次/h，避免因引流不暢而發(fā)生感染。還要注意傾聽患者的主訴，如患者訴傷口脹痛，引流液驟減，應考慮引流不暢，立即查找原因。

2.3患肢血液循環(huán)的觀察 術后當日患肢抬高20°～30°，患肢保持中立位，腘窩下墊軟枕。防止外旋壓迫腓總神經而引起麻痹且利于消除腫脹，維持關節(jié)功能。術后給與患者膝關節(jié)冷敷，以收縮局部血管，減輕和防止水腫，緩解肌肉痙攣減輕疼痛。觀察患肢的顏色、溫度、腫脹情況、感覺運動、毛細血管充盈度、足背動脈搏動情況等等。如出現患肢皮膚顏色發(fā)紺或蒼白，肢端發(fā)冷、麻木，足背動脈搏動減弱或消失、毛細血管充盈減慢，表明下肢血液循環(huán)障礙[11]，應及時報告醫(yī)生給予處理。術后一般給予患肢用彈力繃帶輕微加壓包扎，或穿彈力襪。

2.4疼痛的護理 疼痛是術后最常見的癥狀，是引起關節(jié)僵硬的主要原因，繼而影響關節(jié)功能的恢復?？筛鶕颊咔闆r自制圍術期疼痛評估表。疼痛強度采用數字疼痛分級法評分：0分為無疼痛、10分為患者能夠想象的最強烈的疼痛[12]。記錄患者術前、術中鎮(zhèn)痛的各項措施、功能鍛煉活動的時間和鎮(zhèn)痛補救措施的使用。采用疼痛觀察時間：術后患者回房后每小時進行評估，如疼痛強度評分<3分，改為每4h觀察評估；如術后疼痛強度評分>6分，通知醫(yī)生采取相應鎮(zhèn)痛補救措施，30分后再次觀察評估。表格對疼痛發(fā)生的時間點和原因可進行詳盡的記錄。臨床實踐發(fā)現，術后4～6h麻醉效果逐漸消退時，患者的疼痛評分明顯增高，不使用鎮(zhèn)痛泵的患者尤為明顯，使用不同鎮(zhèn)痛泵的患者亦有相應的評分增高。提示，在這個時間點，應早期進行鎮(zhèn)痛干預?？梢约哟笞钥劓?zhèn)痛泵的流量或通知醫(yī)生使用補救鎮(zhèn)痛藥物等。通過及時的評估和處理，大部分患者的疼痛評分迅速下降。放松療法可有效地減輕晚期疼痛，如給患者聽輕松愉快的音樂，為患者讀書，放電視，分散患者的注意力；安排患者最親近的人陪伴；鼓勵患者說出自己的心理感受[13]。以上方法均應取得患者的配合，可重復交替使用。

2.5預防感染 術后感染是導致手術失敗的原因。引起術后感染的途徑主要有三種：①直接發(fā)生于術中的污染、術后切口感染；②留置引流管導致；③身體其他部位的感染經血行傳播導致[14]。因此術前護理人員應及早發(fā)現和控制可能的易感因素。術前常規(guī)給患者注射抗生索也是預防術后感染的一項有效措施。術后條件允許可置患者于單人間，用紫外線消毒2次/d，30min/次。保持敷料清潔干燥，若有污染及時更換。使用抗生素時現配現用，嚴密觀察體溫和傷口疼痛情況。留置尿管期間多飲水，每日尿道口護理，防止泌尿系感染的發(fā)生。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，如滲出較多時，應及時告知醫(yī)生及時更換敷料，嚴格無菌技術操作。保持引流管通暢，可改善皮膚、關節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)病率。切口感染多發(fā)生在術后3～5d，患者主訴切口疼痛加重、伴體溫升高、脈快、白細胞增高、局部紅腫、壓痛，應即時通知醫(yī)生處理[15]。此外還要增加營養(yǎng)的攝入，提高機體免疫力。

2.6預防深靜脈血栓 人工膝關節(jié)置換手術是發(fā)生下肢深靜脈栓塞（DVT）的高危因素。其患者多為老年人，術后臥床導致血流緩慢，加上手術致機體凝血因子釋放增多，極易造成血管栓塞，其發(fā)生率為40%～60%[16]。遠端DVT起病多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛，逐漸出現膝關節(jié)以下腫脹，疼痛加重為其重要體征。急性近端DVT可出現高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內明顯升高，可出現皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴張和皮下淤點。故手術后需注意患者的神志、肢體活動及肌力變化，觀察患肢腫脹程度、疼痛和循環(huán)情況。張搖敏[17]研究非藥物療法有：①早期活動。可采取患肢抬高，指導患者進行踝關節(jié)的伸屈運動，及時正確使用CPM機鍛煉，以促進靜脈回流，術后24h拔出引流管后即予CPM機輔助運動，改善關節(jié)功能，防止粘連和僵硬，可以刺激多能使間質細胞分化成關節(jié)軟骨，促進軟骨及周圍組織的愈合，提高治療效果目。②患肢可使用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，可減少靜脈瘀滯和增加靜脈回流。張炎珠[18]研究證明空氣壓力波能安全、有效地預防膝關節(jié)術后下肢深靜脈血栓的形成。③劉生[19]在藥物預防方面，利用低分子肝素進行下肢深靜脈血栓預防治療：手術當天使用1/2常規(guī)劑量手術后每天使用常規(guī)劑量手術7 d后改用80 mg/d阿司匹林連續(xù)用藥2～3個月。陳紅[15]應用低分子肝素鈉3000u加入0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜點，1次/d，連續(xù)3d，并監(jiān)測患者凝血功能，注意皮膚、粘膜有無出血傾向，觀察患肢腫脹情況與健肢對比，如腫脹明顯，應停止按摩患肢，給予地塞米松等消腫藥物。

2.7功能鍛煉 人工膝關節(jié)置換術患者在手術后無正常肢體功能，故而人工膝關節(jié)置換術術后的康復訓練尤為重要，正確的指導、護理亦是重中之重[20]。制定康復訓練計劃，必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。宋如[21]認為膝關節(jié)置換術后第1w左右組織愈合過程中關節(jié)內的少量積液尚未機化，髕韌帶、股四頭肌內側副韌帶尚處于寬松的狀態(tài)，膝關節(jié)的屈曲度容易鍛煉到理想的角度。術后第1d指導患者進行患肢肌肉等長或等張收縮訓練。股四頭肌訓練：讓患者大腿肌肉收縮，膝部下壓，膝關節(jié)保持伸直位5s，再放松5s。腘繩肌訓練：患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關節(jié)不能彎曲，保持5s，放松5s。動作完成20次/組。并協助患者進行患膝屈曲3～4次。術后第2d，繼續(xù)第1d的訓練，在鎮(zhèn)痛泵下，使患者在無痛狀態(tài)下CPM機被動下肢運動，CPM機第1d：上午0～40°，每15分增加5°，達到60°，下午0～50°，每15分增加5°，達到60°。第2d：上午0～55°，每15分增加5°，直到接近90°，下午5～70°，每15分增加l5°，直到90°。第3d：上午5～80°，每15分增加5°，達到90～100°。下午5～80°，每15分增加15°，達到90～100°[22]。術后第3d開始允許患者下地站立，在助行器或拐杖輔助下作行走練習?；颊呖梢灾鲃踊顒雍螅鲃由煜ビ柧殻喊淹绕椒?，足跟墊起，膝部用力下壓，可加強股四頭肌的力量；直腿抬高訓練；膝關節(jié)主動屈伸活動；坐位屈膝練習；臥位伸屈練習等。術后第4d，患者無不適，可在床邊行站立練習，如患者在床邊持續(xù)站立30min無不適感，可指導正確使用助行器進行行走鍛煉。術后1w坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關節(jié)，訓練胖腸肌牽拉功能時，將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至腓腸肌受牽拉后放松，此時重心在健肢，患肢不負重，慢慢重心過渡，使用助行器進行行走和上下樓梯的康復鍛煉。術后指導患者避免危險活動，如跑步、跳躍等劇烈運動。

3出院指導

患者出院前2w應進行詳細的出院指導，囑家屬確保家里過道寬敞明亮，移走多余的雜物。注意膝關節(jié)保暖，夜間抬高下肢，避免寒冷刺激。囑患者出院后繼續(xù)主動直腿抬高鍛煉以鞏固訓練效果，利用拐杖練習行走，并逐漸棄拐行走，直至關節(jié)的疼痛消失，下肢行走如常，生活自理。指導患者避免任何增加膝關節(jié)負荷的活動如跑步、跳躍及抬舉重物、長時間步行及上下樓梯等運動。出院后1、3、6個月定期到門診復查，以后每年復查。防止感冒，防治局部和全身感染病灶。康復訓練是一項艱苦而漫長的工作，必須告知患者要有堅韌的毅力，同時也需要家屬的鼓勵和監(jiān)督。使術后達到預期效果，從而提高患者的生活質量。

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編輯/王海靜