摘要：PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是一種導(dǎo)管置管技術(shù)，是指經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管一般由肘前部的外周靜脈穿刺置入，沿血管走向到達(dá)上腔靜脈，現(xiàn)如今PICC導(dǎo)管成功率很高，留置時(shí)間長，可以減少化療藥物對(duì)血管的損傷，減輕腫瘤患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，在腫瘤科應(yīng)用得越來越廣泛。美國食品與藥品監(jiān)督管理局推薦PICC的尖端位置為上腔靜脈下段1/3段到上腔靜脈與右心房口連接處，因?qū)Ч茉陟o脈中走行較長，需途經(jīng)幾處靜脈會(huì)合處后到達(dá)上腔靜脈，且若患者過度活動(dòng)、胸腔壓力改變等有時(shí)易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，即導(dǎo)管進(jìn)入無名靜脈或頸靜脈等。

關(guān)鍵詞：PICC；導(dǎo)管；護(hù)理體會(huì)

經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入中心靜脈導(dǎo)管PICC具有操作簡單、安全、并發(fā)癥較CVC少等優(yōu)勢，目前被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。但在導(dǎo)管留置期間，由于各種原因而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的機(jī)率為2%～7%，對(duì)于化療患者，一旦發(fā)生堵管而溶栓不成功，即需撥管重新置管。我院2013年12月對(duì)1例PICC導(dǎo)管堵塞的患者進(jìn)行原位導(dǎo)管置換，置換成功，留置效果滿意，現(xiàn)將穿刺與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者，女，48歲，胃癌術(shù)后于2013年12月6日在我院行PICC導(dǎo)管置入術(shù)。術(shù)后“X”線片顯示位置正常，對(duì)患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)管留置健康教育，留置期間未發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，首次化療后，正常維護(hù)導(dǎo)管。第二次導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，因患者感覺操作簡單，于當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行維護(hù)，于2013年12月22日患者來院進(jìn)行第二次化療時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，與患者及家屬有效溝通后，予以原位導(dǎo)管置換成功。

2 操作步驟

2.1用物準(zhǔn)備 美國ARROW 5F導(dǎo)管一套，一次性無菌手套3副，20 ml無菌注射器3個(gè)，透明貼膜，正壓接頭，另備無菌止血鉗2把，PZCC穿刺包。

2.2操作方法

2.2.1患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體外展與身體成90°角，導(dǎo)管部位充分暴露，將原導(dǎo)管尾端固定于患者前臂（防污染）。

2.2.2用碘伏以原導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心，整臂消毒，待干，打開無菌穿刺包，建立無菌區(qū)，將原導(dǎo)管撥出15～20 cm，用無菌止血鉗固定撥出導(dǎo)管，并用碘伏消毒3次待干，更換手套，剪斷導(dǎo)管（要保證原導(dǎo)管的外露部分能使新的導(dǎo)管鞘穿入）的同時(shí)用左手固定位于體內(nèi)導(dǎo)管的外露斷端，嚴(yán)防導(dǎo)管脫入體內(nèi)。

2.2.3將新導(dǎo)管穿刺鞘取下穿刺針后，將鞘管經(jīng)由原導(dǎo)管斷端穿入并經(jīng)原穿刺點(diǎn)置入患者體內(nèi)，固定鞘管后，將原導(dǎo)管撤出，注意嚴(yán)防污染無菌區(qū)域。將新導(dǎo)管送入所需長度，抽回血良好，撤出鞘，安置正壓接頭，貼膜固定，拍“X”片，顯示導(dǎo)管位置端，原位置換成功。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1常規(guī)護(hù)理

3.1.1每次靜脈輸液前檢查有無回血，用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器10 ml沖管，每次輸液前要測量滴速，滴速應(yīng)保持在80滴/min以上，患者導(dǎo)管輸液流速正常，若流速降低要及時(shí)查明原因并妥善處理，輸液結(jié)束或靜滴高濃度液體后予10 ml預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管。

3.1.2每周更換敷料及無針密閉接頭，記錄導(dǎo)管置入長度，并做好PICC記錄本的記錄。

3.1.3每班認(rèn)真交接，注意觀察穿刺部位有無滲液、紅腫、硬結(jié)等情況，導(dǎo)管擺放位置有無打折。

3.2復(fù)位措施

3.2.1每日輸液及沖封管時(shí)即囑患者取站立位，來回走動(dòng)或原地踮腳，輸液滴速達(dá)80滴/min以上（特殊要求的藥物除外），因患者需輸注的液體較多，期間適當(dāng)休息數(shù)次。

3.2.2沖管方法每日輸液前見回血后用50 ml注射器抽取50 ml生理鹽水予PICC導(dǎo)管脈沖式?jīng)_管，沖管的同時(shí)仍取站立位，原地踮腳。

3.2.3患者住院期間共沖管次數(shù)為8次。

3.2.4因患者入院時(shí)已經(jīng)行X線檢查，且患者經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心X線檢查放射量增加對(duì)身體有影響，經(jīng)醫(yī)患共同協(xié)商后決定于下次入院時(shí)再行X線檢查確定導(dǎo)管頭端位置。

3.3嚴(yán)格無菌操作，撤導(dǎo)管前嚴(yán)格整臂消毒，并固定好導(dǎo)管尾端，嚴(yán)防污染無菌區(qū)，注意撤出體內(nèi)舊導(dǎo)管部分，需要嚴(yán)格消毒（因新的鞘管需經(jīng)此處送入體內(nèi)）。

3.4置入鞘管時(shí)會(huì)有少許阻力，與穿刺處結(jié)締組織或疤痕組織形成有關(guān)，因此送鞘管時(shí)切忌粗暴用力，以防鞘管前端毛刺形成卷邊損傷血管。

3.5加強(qiáng)PICC穿刺后的健康教育，因患者導(dǎo)管僅僅留置16 d發(fā)生堵管，與患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，告知患者必須到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正確導(dǎo)管維護(hù)，如果維護(hù)不當(dāng)引起各種并發(fā)癥，會(huì)影響導(dǎo)管使用壽命，延誤治療。

3.6護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，沖管后，必須觀察正壓接頭的內(nèi)芯有無彈回，如果正壓接頭內(nèi)芯未彈回，說明無正壓效果，應(yīng)重新更換正壓接頭，沖封管。

3.7心理護(hù)理 本身癌癥患者都帶有焦慮、恐懼的心理，又出現(xiàn)PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥，因此患者更加緊張，做好患者的心理護(hù)理很重要，在院期間我們加強(qiáng)巡視，以積極的態(tài)度做好治療，告知患者及家屬PICC導(dǎo)管異位屬常見并發(fā)癥，不會(huì)有生命危險(xiǎn)，并且我們已查到復(fù)位成功的先例，鼓勵(lì)其消除顧慮樹立信心，詳細(xì)告知配合治療的注意事項(xiàng)。

3.8出院指導(dǎo) 告知患者出院后注意保暖防外感，積極治療肺部感染，進(jìn)行深呼吸鍛煉，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，勿用力排便，適當(dāng)上下樓梯以借助重力作用復(fù)位導(dǎo)管，同時(shí)注意預(yù)防跌倒，家屬要加強(qiáng)陪護(hù)。

4 討論

此次PICC原位置換的成功，嚴(yán)格的無菌操作與患者配合是關(guān)鍵。PICC是一項(xiàng)方便、創(chuàng)傷小的臨床置換技術(shù)，給靜脈治療開辟了新途徑，而原位置換即可避免穿刺失敗，又可減輕患者再次穿刺的痛苦。

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編輯/肖慧