摘要：1988年我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的開(kāi)始，改革的重點(diǎn)是控制持續(xù)上漲的不合理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的主體之間利益很難一致，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲。本文以德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制為研究對(duì)象，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，通過(guò)供方、需方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及政府共同努力來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)快上漲。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；醫(yī)療費(fèi)用控制；總額預(yù)付

1研究概況

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的原因分析很多，總結(jié)起來(lái)大概有那么幾點(diǎn)：①政府投入減少，醫(yī)院醫(yī)生誘導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。②道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要有開(kāi)大處方、分解住院、過(guò)度檢查。③醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲有很大的推動(dòng)作用，醫(yī)療技術(shù)的使用增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。④人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)，隨著人口年齡增長(zhǎng)，患病概率增大，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增加。⑤醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的原因是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后?？偟脕?lái)說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員群體商業(yè)化，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。德國(guó)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度比較完善的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，各個(gè)國(guó)家的國(guó)情不盡相同，但他國(guó)制度制定的合理性對(duì)我們也有一定的借鑒作用。

2德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式

德國(guó)是世界上較早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家之一，是醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表，頒布了《疾病保險(xiǎn)法》。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于國(guó)家、雇主和雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。參保人員的醫(yī)療待遇都是平等的，繳費(fèi)多少跟本人的收入有關(guān)，另外，收入在規(guī)定數(shù)額以下的參保人的家庭成員也可以享受醫(yī)療待遇。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)比較緩慢，藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的比例比較合理，德國(guó)在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面采取了一系列措施。

2.1門(mén)診、住院分開(kāi)核算制度 參?；颊咦≡盒枰玫介T(mén)診醫(yī)生的同意，否則患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診和住院醫(yī)療采取了不同的支付方式，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用是通過(guò)總額預(yù)付制下按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來(lái)支付的，超出總額預(yù)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院承擔(dān)，住院醫(yī)療費(fèi)用是通過(guò)總額預(yù)付制下按平均床日付費(fèi)與按病種付費(fèi)相結(jié)合來(lái)支付的。

2.2實(shí)行參考定價(jià)制度 參考定價(jià)制度是德國(guó)為控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)建立的主要制度，德國(guó)《社會(huì)法典》第五部第三十五條規(guī)定：根據(jù)藥品的化學(xué)成分、治療效果等將藥品分為三個(gè)類(lèi)別，每一類(lèi)又有若干個(gè)組，當(dāng)參?；颊哌x擇價(jià)格高于參考價(jià)格時(shí)，超出價(jià)格部分的費(fèi)用由參?；颊咦约撼袚?dān)，這一規(guī)定將促使參?；颊邇A向于選擇價(jià)格低于參考價(jià)格的藥品。參考定價(jià)制度同時(shí)促使了藥品生產(chǎn)企業(yè)降低藥品生產(chǎn)成本。

2.3實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)制度 德國(guó)的醫(yī)院里面沒(méi)有設(shè)立藥房，患者到醫(yī)院開(kāi)處方后可以拿著處方到任何一家藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。德國(guó)衛(wèi)生部有規(guī)定，醫(yī)生不得建議患者去某個(gè)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，或暗示患者購(gòu)買(mǎi)某個(gè)品牌廠(chǎng)家的藥品。這消除了醫(yī)生開(kāi)大處方、開(kāi)昂貴藥品的動(dòng)機(jī)，切斷了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。

2.4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制 德國(guó)通過(guò)增加患者醫(yī)療費(fèi)用的自付比例來(lái)防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而在一年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人可以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)返還一定的保險(xiǎn)費(fèi)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制也規(guī)定了醫(yī)生的責(zé)任，對(duì)藥品的負(fù)擔(dān)比例有嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)超出預(yù)算額度的藥品費(fèi)用，從醫(yī)生的工資中扣除。

2.5第三方控制機(jī)制 德國(guó)將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方，引入了第三方購(gòu)買(mǎi)機(jī)制。參保人可以選擇自己滿(mǎn)意的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為自己的代理人，而且在一定時(shí)期內(nèi)可以更換，重新選擇醫(yī)療服務(wù)的代理人。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、藥品等醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，為參保人購(gòu)買(mǎi)價(jià)格低、品質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)。

3德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對(duì)我國(guó)的啟示

3.1控制藥品費(fèi)用對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)十分重要 德國(guó)對(duì)藥品實(shí)行參考定價(jià)制度和醫(yī)藥分開(kāi)機(jī)制，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的利益聯(lián)系以及藥品銷(xiāo)售與醫(yī)生收入的聯(lián)系，在醫(yī)院里主要是價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例得到了有效的控制。我國(guó)應(yīng)該實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成機(jī)制，增加政府財(cái)政投入來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。我們應(yīng)借鑒德國(guó)的參考定價(jià)的經(jīng)驗(yàn)，藥品價(jià)格由政府直接控制，根據(jù)同類(lèi)藥品的平均價(jià)格制定參考價(jià)格。

3.2加強(qiáng)第三方控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí) 德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，參保人可以自由選擇自己滿(mǎn)意的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為自己服務(wù)，這樣可以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)使得醫(yī)療費(fèi)用得到控制。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都屬于政府部門(mén)處于壟斷地位，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，參保人員在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)以?xún)?nèi)可以自由選擇自己滿(mǎn)意的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的代理人，在一定時(shí)間內(nèi)可以更換代理人。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲問(wèn)題。

3.3釆取合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 德國(guó)實(shí)施的是比較合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付方式，而我國(guó)大部分地區(qū)實(shí)行的是后付制的支付方式，所以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用沒(méi)有得到有效的控制。由于我們實(shí)行的是第三方付費(fèi)，患者在醫(yī)院看病，患者先行墊付然后在拿到相關(guān)部門(mén)報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院和患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有控制的意識(shí)，所以我們要通過(guò)選擇合理的支付方式。為避免單個(gè)支付方式的弊端，我們應(yīng)該綜合運(yùn)用多種支付方式，以某種支付方式為主，其他支付方式為輔。

3.4門(mén)診、住院分開(kāi)核算制度 門(mén)診住院分開(kāi)管理，門(mén)診醫(yī)生嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)行嚴(yán)格的住院準(zhǔn)入制度，否則患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診和住院治療采取不同的支付方式，門(mén)診治療費(fèi)用通過(guò)總額預(yù)付制下按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來(lái)支付的，超出總額預(yù)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，住院醫(yī)療費(fèi)用是通過(guò)總額預(yù)付制下按平均床日付費(fèi)與按病種付費(fèi)相結(jié)合來(lái)支付的。對(duì)一段時(shí)期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人或者發(fā)生費(fèi)用較低的參保人員返還一定的保險(xiǎn)費(fèi)的金額。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制作為社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的重要一環(huán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)營(yíng)的保證，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，不僅可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，緩解\"看病貴\"的社會(huì)問(wèn)題，還可以為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)來(lái)源。我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制并不完善，因此有必要借鑒他國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的長(zhǎng)效機(jī)制。

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編輯/蘇明哲