腦出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，以突發(fā)昏迷、語(yǔ)言障礙、四肢癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙、大小便失禁等為主要臨床表現(xiàn)。本病起病急劇，變化迅速，病死率極高，并且大部分恢復(fù)后留有不同程度的后遺癥，因此腦出血患者的護(hù)理尤為重要，2015年5月我科收治一例腦出血昏迷患者，經(jīng)過(guò)積極搶救和精心護(hù)理患者生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 護(hù)理

1.1嚴(yán)密觀察生命體征變化 患者呈淺昏迷狀，入院后給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，針對(duì)這種情況，嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征：①密切監(jiān)測(cè)患者瞳孔大小、雙側(cè)瞳孔是否一致，對(duì)光反射靈敏度等有無(wú)變化；監(jiān)測(cè)生命體征，每1h監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，測(cè)血糖Q2H，以免患者發(fā)生低血糖?；颊吣挲g大，病程長(zhǎng)，病情亦變化快，故要隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②患者體溫波動(dòng)較大，注意降溫時(shí)不觸及頸部，以免副交感神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過(guò)緩。降溫同時(shí)注意保暖，及時(shí)更換衣褲及床單，增加舒適度。③最少?gòu)?fù)查血?dú)?次/d，及時(shí)將血?dú)夥治鼋Y(jié)果報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)病情及檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。④準(zhǔn)確記錄出入量，并及時(shí)告知醫(yī)生，利用輸液泵控制滴速及液體用量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

1.2消毒隔離管理 病室內(nèi)光線柔和，空氣流通，保持室內(nèi)安靜，溫度適宜。①完善消毒隔離設(shè)施的配備：在患者床尾備有快速手消毒液及一次性手套供使用，并床頭懸掛有提示注意洗手或手消毒字樣標(biāo)識(shí)。感應(yīng)水龍頭上方張貼洗手示意圖，水池旁備有抗菌洗手液，并配備有紙巾。②接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)計(jì)與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開(kāi)患者床旁時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，洗手或用快速手消毒劑擦手。③有效地進(jìn)行環(huán)境清潔，該患者周?chē)锲贰h(huán)境和醫(yī)療器械須用消毒濕巾擦拭2次∕d。特別要注意呼吸機(jī)及其管路的消毒，管路按需更換。④對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等為患者專(zhuān)用；不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、心電圖等），在每次使用后都監(jiān)督護(hù)理員必須立即消毒處理才可給其他患者使用；⑤病室空氣消毒至少2次/d，晚上2次。⑥銳器置入銳器盒并做好明顯標(biāo)識(shí)，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，患者的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格，處理呼吸機(jī)冷凝水倒入含氯消毒液桶中，專(zhuān)人專(zhuān)用[1]。⑦加強(qiáng)護(hù)理員與保潔員的培訓(xùn)及監(jiān)督，對(duì)護(hù)理員及保潔員定期進(jìn)行院內(nèi)感染知識(shí)和多重耐藥菌方面的知識(shí)培訓(xùn)，包括消毒隔離規(guī)范知識(shí)的培訓(xùn)，配制消毒液的方法及分區(qū)概念，并有院感質(zhì)控員負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督與管理。⑧限制探視和陪護(hù)人員的數(shù)量，禁止有傳染病的人員探視。指導(dǎo)家屬在進(jìn)入和離開(kāi)病房前后、在接觸患者前后均要洗手。洗手時(shí)在流動(dòng)水下沖洗，專(zhuān)用紙巾擦干，洗手揉搓時(shí)間大于15s。

1.3人工氣道管理 氣管切開(kāi)后下呼吸道直接與外界相通， 呼吸道防御機(jī)制受損， 呼吸道分泌物增多， 加之患者受自身疾病的影響， 機(jī)體抵抗力下降， 容易導(dǎo)致氣管及肺部感染。因此在為患者執(zhí)行護(hù)理和治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和消毒隔離制度。操作者要重視手的消毒， 防止醫(yī)源性感染。切開(kāi)部位皮膚中班用碘伏溶液消毒1次/d， 并給予泡沫敷料覆蓋，如局部敷料污染， 隨時(shí)更換。氣囊滯留物清除術(shù)2次/d由白班負(fù)責(zé)①氣道濕化：良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能。濕化程度根據(jù)痰液色、性質(zhì)、量來(lái)隨時(shí)調(diào)節(jié)。②吸痰：正確評(píng)估，按需吸痰，減少不必要的吸痰，觀察面色、呼吸的改變及血氧飽和度的改變決定吸痰時(shí)機(jī)。不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。吸痰前應(yīng)吸人純氧2min，以預(yù)防吸痰時(shí)誘發(fā)的低氧血癥。選擇粗細(xì)長(zhǎng)短適宜的吸痰管，吸痰要準(zhǔn)確、有效，同時(shí)觀察呼吸血壓變化，如有變化停止吸痰。吸痰管一次性使用， 以避免交叉感染。氣管抽吸物品與抽吸口、鼻、咽腔物品應(yīng)分別放置， 單獨(dú)使用[2]。③體位：采取床頭抬高最少30 °半臥位或側(cè)臥位，體位不易變動(dòng)過(guò)多，以增加氣管與管道相容性，減少人機(jī)對(duì)抗及管道脫落的幾率[3]。④及時(shí)做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；⑤加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理，口腔用咕嚕嚕漱口液Q6H 1次/d；鼻腔每次用生理鹽水擦拭干凈，必要時(shí)涂抹紅霉素軟膏，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、發(fā)現(xiàn)口腔不潔時(shí)應(yīng)再次給予口鼻腔護(hù)理，并嚴(yán)密觀察口腔粘膜有無(wú)破損及白斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)或治療。

1.4管路管理 患者有多條管道，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分為14分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生管路滑脫，雖患者為淺昏迷，不存在自行拔管，但作為管床護(hù)士我們也要重視，避免因護(hù)理不當(dāng)而造成的脫管，要保證所有管路通暢、固定、在位。①患者不能經(jīng)口進(jìn)食，故給予胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物。胃管護(hù)理每次喂食前要搖高床頭30°；食物的溫度在38℃～40℃；每次鼻飼量不超過(guò)200ml；固體藥物應(yīng)充分研碎，完全溶解后才注入；每次鼻飼前要確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)并無(wú)潴留，鼻飼前后要用至少20ml溫開(kāi)水沖洗管道；鼻飼過(guò)程中要觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象應(yīng)停止鼻飼，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物；鼻飼后30min內(nèi)不可變換體位；準(zhǔn)確記錄鼻飼量、時(shí)間及胃殘余量；做好口腔清潔；妥善固定胃管[4]。②呼吸機(jī)管路護(hù)理：保證為患者使用前呼吸機(jī)及管路已消毒并連接正確。Y行管前段配有專(zhuān)用的呼吸機(jī)延長(zhǎng)管道，可以根據(jù)需要配備，不要用呼吸機(jī)管道來(lái)代替專(zhuān)用延長(zhǎng)管，注意延長(zhǎng)管的死腔對(duì)通氣效率的降低。管路清潔，仔細(xì)檢查管道內(nèi)有無(wú)痰痂，血漬及其他殘留物。呼吸機(jī)管路勿打折，彎曲，保證管路通暢。③患者治療較多，且復(fù)雜，故行PICC保證患者按時(shí)按需給藥。PICC護(hù)理置管維護(hù)：更換輔料時(shí)應(yīng)選擇透氣性好的無(wú)菌敷貼，至少更換1次/w。更換敷貼前，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，觀察局部有無(wú)紅腫、滲出，導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)，敷貼有無(wú)脫落、污染及是否到期等情況，發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)、滲出、脫落時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。更換敷貼時(shí)，應(yīng)沿導(dǎo)管方向從下往上揭除，以防在更換敷貼時(shí)將導(dǎo)管帶出。輸液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液器每24h更換1次，在輸液結(jié)束后，將20ml 生理鹽水采用脈沖方式注入，肝素封管。若懷疑血栓形成，堵塞導(dǎo)管，可采用溶栓法，使導(dǎo)管通暢，不可強(qiáng)行推注液體[5]。④尿管護(hù)理， 根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀、記錄每小時(shí)尿量，檢查銜接部位是否緊密，尿道口有無(wú)溢尿，尿袋的位置，尿管有無(wú)曲折、壓迫、閉塞、脫出，定期更換引流袋，遵循無(wú)菌操作。

1.5皮膚及肢體功能位管理

1.5.1皮膚護(hù)理 立足整體，改善營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力?；颊呷朐簳r(shí)骶尾部有7*6cm皮膚發(fā)黑，其中有4*3.5cm皮膚呈肉粉色，表面濕潤(rùn)，有少量滲出，中間伴有1.5*1.5cm結(jié)痂，左髖關(guān)節(jié)有4* 3cm皮膚發(fā)黑，右髖關(guān)節(jié)有2* 2cm破潰已結(jié)痂。護(hù)理時(shí)護(hù)士勤翻身，避免拖拉拽。保持床單位及皮膚清潔干燥，使用氣墊床美皮康等減壓措施，并采用濕性愈合理念護(hù)理患者破潰皮膚。做到重視局部，保證局部血運(yùn)良好，皮膚完整?，F(xiàn)患者骶尾部皮膚已愈合，呈粉色，表面干燥，無(wú)滲出；左右髖關(guān)節(jié)皮膚均已愈合。

1.5.2肢體功能位：患者呈仰臥位時(shí)，將床頭抬高30°，下肢由臀至小腿置一低平長(zhǎng)軟枕，腘窩處再放一小軟枕使腿微曲，足底放腳蹬，防止足下垂；側(cè)臥位時(shí)手可放在胸前或身上，肢體屈曲，保持屈髖、屈膝、踝背屈90°，雙膝及足之間墊軟枕，以預(yù)防局部受壓，影響血液循環(huán)。進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，患者處于昏迷期，偏癱肢體完全不能活動(dòng)，由護(hù)士幫助肢體活動(dòng)，包括上下肢、肩、肘、腕、手指和髖、膝、踝部及腳趾每個(gè)大小關(guān)節(jié)，目的是預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形[6]。

1.6營(yíng)養(yǎng)支持 患者病程長(zhǎng)，疾病多，機(jī)體消耗大，故需要足夠的營(yíng)養(yǎng)保持機(jī)體能量供給。

1.7心理護(hù)理 患者為持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，所以為患者行喚醒護(hù)理較為重要。在患者護(hù)理或做操作前呼喊其姓名，在患者耳邊放喜歡聽(tīng)的音樂(lè)或廣播，時(shí)常有語(yǔ)言聲音刺激，患者家屬探視時(shí)加強(qiáng)與患者交流，可以刺激腦神經(jīng)逐漸恢復(fù)，讓家屬懷有信心和希望，共同面對(duì)疾病。

總之，腦出血患者病情危重，但能得到良好合理正規(guī)的護(hù)理，就能預(yù)防并發(fā)癥減少死亡率。認(rèn)真觀察病情加強(qiáng)護(hù)理工作非常重要，是減少并發(fā)癥降低死亡率的關(guān)鍵。

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編輯/葉致遠(yuǎn)