摘要：目的 觀察無同側(cè)腎積水或上段輸尿管不擴張的下段輸尿管結(jié)石的超聲診斷。方法 應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查輸尿管下段結(jié)石。結(jié)果 48例中位于輸尿管膀胱出口處36例，占75%；距膀胱出口處約1～2cm處結(jié)石8例，占16%；距膀胱出口處>2cm處4例，占9%。結(jié)論 無同側(cè)腎積水或上段輸尿管不擴張也可能有輸尿管下段結(jié)石存在。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒 ；輸尿管 ； 結(jié)石

2005年3～2013年7月我院應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷并經(jīng)臨床治療排石或體外震深波碎石證實的輸尿管下段結(jié)石908例，其中48例無同側(cè)腎積水或上段輸尿管擴張，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 48例均為我院門診及住院患者，男性35例，女性13例，年齡18～67歲，48例中，15例曾有過腎絞痛發(fā)作或經(jīng)B超和X線攝片證實有泌尿系結(jié)石病史。主要癥狀和體征：同側(cè)腰痛11例，小腹隱痛28例；26例伴有尿頻、尿急及里急后重；10例伴有血尿；48例同側(cè)腎區(qū)叩擊痛及同側(cè)輸尿管行程有壓痛。

1.2 方法 使用VIVID3PRO彩色多普勒超聲顯像儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.5MHZ，患者檢查前囑先排空大便（如遇大便結(jié)燥者行清潔灌腸后，再用溫水灌腸，至升降結(jié)腸充盈后作為聲窗以便于檢查），其后常規(guī)飲水500～1000ml并憋尿，30min后待有相當(dāng)尿意時進行檢查，先囑患者俯臥，常規(guī)檢查兩側(cè)腎及輸尿管，了解其中有無積水和結(jié)石.以輸尿管跨過髂動脈處及膀胱壁為界將輸尿管分為上段（腹段）、中段（盆段）、下段（膀胱壁內(nèi)段）。

輸尿管各段的檢查方法分別為：輸尿管上段的掃查：取側(cè)臥位，經(jīng)腰部作腎臟的冠狀切面，顯示腎盂腎盂輸尿管移行處，緩慢移動探頭至前腹縱切面，沿輸尿管走行路徑顯示整個輸尿管腹段，必要時取俯臥位，下段墊高，經(jīng)背部縱切，以結(jié)石到腎門的距離確定腹段結(jié)石的位置.輸尿管中段的掃查：取仰臥位，以充盈的膀胱為透聲窗，先找到膀胱三角區(qū)，在同側(cè)斜切或橫切顯示輸尿管中段，再經(jīng)下腹部縱切利用彩色多普勒血流顯像找到搏動的髂動脈和髂靜脈，在髂血管的上方（淺面）輸尿管呈弧形走行，仔細掃查找到走行的輸尿管中段，以結(jié)石到髂動脈交叉處的距離確定中段結(jié)石的位置.或者以膀胱為透聲窗，從對側(cè)縱切顯示中段下部輸尿管腔，再沿輸尿管腔走行路徑查找輸尿管結(jié)石的位置.輸尿管下段的掃查：取仰臥位，以充盈的膀胱為透聲窗，加壓檢查，先找到膀胱三角區(qū)，在同側(cè)或?qū)?cè)斜切或橫切顯示輸尿管膀胱壁內(nèi)段，聲像圖表現(xiàn)為，膀胱后下兩旁有無回聲積液性改變，橫斷面時呈兩個圓形的暗區(qū)，左右對稱，縱切為一長管狀無回聲.以結(jié)石到膀胱輸尿管開口處的距離確定結(jié)石的位置。

典型的輸尿管結(jié)石的超聲圖像是：在擴張的輸尿管腔內(nèi)顯示強回聲光團，后方伴聲影，與管壁分界清楚.結(jié)石的大、中、小以長徑<4.0mm、4.0--10.0mm、>10.0mm來劃分.

2 結(jié)果

48例中，位于輸尿管膀胱出口處結(jié)石36例，占75%，距膀胱出口處約1～2cm處結(jié)石8例，占16%.距膀胱出口處>2cm處4例，占9%。48例結(jié)石最大0.9x0.6c，，最小0.3x0.2cm，全部病例均無同側(cè)腎盂及輸尿管上段異常分離或擴張。位于膀胱出口處結(jié)石均無局部輸尿管擴張，8例近膀胱壁段結(jié)石上方局部輸尿管均見擴張，最寬0.6cm，最小0.3cm，有12例同側(cè)腎臟合并有結(jié)石，6例對側(cè)腎臟合并有結(jié)石，48例均行B超定位體外震波碎石治療排石，每個患者排尿排石時用專用容器留尿，前三次排尿為鮮紅色或淡紅色，每次用清水多次稀釋后沉淀均可見底部有結(jié)石小顆?；蚍勰?1w后彩超復(fù)查原結(jié)石光團消失。

3 討論

過去認(rèn)為正常輸尿管不能顯示，因此輸尿管結(jié)石的檢查，最好在腎絞痛發(fā)作，腎、輸尿管擴張時急診檢查。如在腎絞痛緩解后再發(fā)作檢查，常會因積水消失而使結(jié)石顯示困難甚至無法檢查，作者認(rèn)為，在大量飲水后和膀胱高度充盈下，正常輸尿管呈兩條平行帶狀回聲之間夾著的內(nèi)徑約0.4～0.5cm無回聲暗帶，隨著儀器分辨力的提高已很容易被顯示，這就為無腎積水的輸尿管結(jié)石的檢查提供了基礎(chǔ)，輸尿管在跨越髂動靜脈前方進入盆腔后，在腹膜和髂內(nèi)動脈之間下行達膀胱底壁，在進入膀胱時，輸尿管膀胱壁段和膀胱成一鈍角，然后斜行向下、向內(nèi)，通過膀胱肌層，開口于膀胱三角區(qū)的輸尿管間嵴外側(cè)，輸尿管出口可經(jīng)膀胱聲窗在三角區(qū)兩側(cè)上角找到。輸尿管出口表現(xiàn)為一小隆起，靜觀可見噴尿蠕動，二維顯示尿流自輸尿管出口噴射而出。彩超顯示噴射狀彩流則是輸尿管出口的重要依據(jù)。左右輸尿管出口相距約2.5cm。當(dāng)輸尿管出口處有結(jié)石時，可見結(jié)石光團凸向膀胱，后方有聲影，出口處輸尿管壁水腫。因壁段輸尿管與膀胱成一鈍角，結(jié)石極容易在此沉積，而且多數(shù)可見局部輸尿管輕度擴張，在輕度擴張的輸尿管內(nèi)不難發(fā)現(xiàn)結(jié)石光團及其后的聲影。

許多學(xué)者認(rèn)為，輸尿管中下段有結(jié)石梗阻時，同側(cè)腎盂及輸尿管上段都會有微量至輕度的積水。因此，有不少人都會誤認(rèn)為只要無腎積水及上段輸尿管不擴張的患者，下段輸尿管一般不會有結(jié)石，而在檢查時，往往對此類患者，就不再注重對中下段輸尿管的檢查，特別是不再對患者強調(diào)飲水及要求膀胱相對充盈，而使其中的結(jié)石被遺漏。實際上，輸尿管下段特別是膀胱出口處結(jié)石梗阻而又無同側(cè)腎盂積水，或只顯示局部輸尿管輕度擴張的原因，可為結(jié)石不全梗阻、尿液可從結(jié)石周圍通過所致。在檢查中，靜置探頭片刻，常可觀察到尿液從結(jié)石前后壁斷斷續(xù)續(xù)地滲漏而出，形成細小不連續(xù)模糊的射流進入膀胱。實踐中我們體會到，膀胱出口處結(jié)石，只要能強調(diào)患者在檢查前飲水足夠并充分顯示憋尿，通過充盈的膀胱做透聲窗，都很容易發(fā)現(xiàn)，膀胱壁段結(jié)石局部輸尿管大多有輕度擴張，因此，在膀胱充盈時也不難在輕度擴張的輸尿管中找到結(jié)石，所以我們認(rèn)為，對有明顯泌尿系結(jié)石癥狀和體征患者，盡管沒有腎積水、上段輸尿管不擴張，都應(yīng)在膀胱充盈時對輸尿管中、下段（特別是膀胱壁段和出口處）進行常規(guī)仔細的檢查，以防漏診。

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編輯/許言