摘要：鎖骨近端骨折是鎖骨骨折中較為罕見的一種類型，傳統(tǒng)治療多以保守治療為主。目前臨床常見的手術方案包括有克氏針張力帶鋼絲固定術、“T”形鎖定鋼板固定術、鎖骨鉤鋼板固定術、腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術以及鎖骨近端切除術等。

關鍵詞：鎖骨近端骨折；治療；進展

鎖骨骨折是臨床較為常見的一種骨折類型，但鎖骨近端骨折則在鎖骨骨折中較為少見。以往臨床治療鎖骨近端骨折時，往往主張進行保守治療。本文就近年來臨床治療鎖骨近端骨折進行了綜述。

1 鎖骨近端骨折機制

據(jù)臨床統(tǒng)計，鎖骨近端骨折約占鎖骨骨折患者的2%～10%，直接暴力或間接暴力均能夠造成鎖骨近端骨折的發(fā)生[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)鎖骨近端骨折大多是由高能量創(chuàng)傷導致的，鎖骨前方以及上方的直接性打擊、碰撞以及重物壓砸等均能夠導致鎖骨骨折[2]。另外，摔傷時手掌著地，外力能夠傳導至肩，然后再傳至鎖骨，同樣也能夠引發(fā)鎖骨近端骨折。鎖骨近端骨折大多為橫形、短斜形或粉碎性骨折[3]。

2 鎖骨近端骨折分型

目前，臨床上對于鎖骨骨折的分型有很多種，較為常見的有Craig、Edinburgh、Allman、Neer以及Rockwood分型等，其中Craig與Edinburgh分型在臨床上使用較多[4-5]。Craig分型是根據(jù)患者鎖骨骨折的部位進行，可以分為A、B、C三種類型。其中，C型即鎖骨近端骨折。此外，A、B、C三種類型的鎖骨骨折又可以進一步分為5型[6]。其中，I型為骨折線位于肋鎖韌帶附麗點的內(nèi)側，韌帶保持相對完整，骨折無明顯的移位；II型為肋鎖韌帶發(fā)生損傷，骨折存在明顯的移位；III型為鎖骨內(nèi)端關節(jié)面發(fā)生骨折；IV型為骨髓發(fā)生分離；V型為粉碎性骨折。Edinburgh分型亦是通過鎖骨骨折的位置進行分型，可以分為I、II、III三種類型。其中，I型即鎖骨近端骨折，并且存在IA與IB兩種不同的亞型。IA型骨折端未發(fā)生移位；IB型骨折端發(fā)生移位。另外，IA1型及IB1型屬于關節(jié)外骨折，IA2型即IB2型屬于關節(jié)內(nèi)骨折[7]。

3 鎖骨近端骨折治療方法

3.1保守治療 由于鎖骨近端骨折在屬于鎖骨骨折較為少見的一種類型，并且其一般不會導致胸鎖關節(jié)發(fā)生脫位。在骨折的固定上，一般采用“8”字繃帶或懸吊帶外固定[8]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)鎖骨近端骨折由于位置較為特殊，患者著衣時容易暴露在外，因此保守治療不能夠較好的維持復位狀態(tài)。此外，患者的舒適度在固定時間亦起到較為關鍵的作用，但固定時間一般主張2～6 w。由于“8”字繃帶外固定時患者承受的痛苦較大，治療過程中很多患者往往難以堅持。另外，固定時間過長還能夠遺留肩關節(jié)功能障礙以及肌肉萎縮等問題，固定太松骨折斷端則有可能出現(xiàn)移位的風險，而固定太緊則能夠造成患者出現(xiàn)腋窩神經(jīng)、血管壓迫等損傷進而引發(fā)較為嚴重的臨床并發(fā)癥[9]。在骨折后的4～5個月內(nèi)避免劇烈的體育活動尤為重要。目前認為，Edinburgh分型中IA型骨折一般主張進行保守治療[10]。

3.2手術治療

3.2.1手術指針 當鎖骨近端骨折患者出現(xiàn)以下狀況時，應首先考慮進行手術治療[11-12]：①發(fā)生神經(jīng)、血管等損傷；②發(fā)生胸鎖關節(jié)脫位；③伴有同側肩胛頸骨折，形成浮動肩；④外觀畸形較為明顯，同時存在潛在刺破皮膚等危險；⑤多發(fā)性損傷，肢體需要進行早期功能鍛煉；⑥患者難以忍受“8”字繃帶外固定的保守治療；⑦患者不愿意接受畸形愈合。

3.2.2手術方法 隨著外科手術即器械的不斷發(fā)展與更新，臨床上較為常用的手術方案有克氏針張力帶鋼絲固定術、“T”形鎖定鋼板固定術、鎖骨鉤鋼板固定術、腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術以及鎖骨近端切除術等。

克氏針張力帶鋼絲固定術：該手術方案在操作上較為簡便，手術過程中只需要進行少量的骨膜剝離，因此更有利于患者術后骨折的愈合[13]。另外，術后患者在短期內(nèi)就能夠進行功能鍛煉，對肩關節(jié)功能的影響較小[14]。有研究對13例接受克氏針張力帶鋼絲固定術的鎖骨近端骨折患者進行了術后隨訪，10～24個月的隨訪期內(nèi)，手術優(yōu)良率達到92.31%。術后僅有1例患者由于克氏針松動穿破皮膚外，其余12例患者均達到骨性愈合[15]。但需要注意的是，由于克氏針張力帶鋼絲固定的強度較小，穩(wěn)定性較差，因此容易導致術后骨折再錯位的發(fā)生。另外，克氏針松動、退針、游走以及斷裂等情況在術后也較為常見，其中克氏針游走能夠導致重要血管發(fā)生損傷[16]。

“T”形鎖定鋼板固定術：該方法在治療鎖骨近端骨折時具有較好的優(yōu)點[17-18]：①胸骨體與鎖骨通過胸鎖關節(jié)形成橫T形連接，而T形鋼板的形狀設計與解剖關系較為吻合；②鋼板與螺釘?shù)淖枣i功能使得固定更為牢固；③鎖定鋼板的“內(nèi)固定支架”原理，從而能夠有效避免過多的剝離骨膜，有利于術后骨折的愈合；④術后患者能夠早期進行肩關節(jié)的功能鍛煉，較大程度上恢復肩關節(jié)的功能。國內(nèi)有學者采用切開復位T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折患者13例，6～12 w患者骨折均達到I期愈合，鎖骨內(nèi)側端解剖結構均得到恢復，臨床療效較好[19]。還有學者對10例接受該手術的患者進行了平均38個月臨床隨訪，其中9例患者骨折得到愈合，1例患者由于內(nèi)固定材料松動[20]。當然，“T”形鎖定鋼板固定術亦存在一定的缺點。①“T”形鎖定鋼板固定雖然能夠進行單皮質固定，從而較大程度上降低重要組器官的損傷，但是存在固定不牢固、穩(wěn)定性較差等問題；②由于胸鎖關節(jié)屬于微動關節(jié)，因此術后患者的早期功能鍛煉可能因為應力集中，造成鋼板松動斷裂或再次發(fā)生骨折，從而影響到肩關節(jié)功能的恢復[21]。但是，總體上而言，“T”形鎖定鋼板固定術的術后并發(fā)癥較少。

鎖骨鉤鋼板固定術：有研究對15例鎖骨近端骨折患者進行了鎖骨鉤鋼板固定治療，隨后對患者進行平均12個月的臨床隨訪。結果15例患者中，療效優(yōu)13例，良1例，可1例[22]。通過手術，發(fā)現(xiàn)該手術對患者的損傷較小，一般不會導致胸鎖關節(jié)軟骨面的損傷，從而保留了胸鎖關節(jié)的正常生理結構。鋼板鉤部插入胸骨柄，可以形成橋梁式結構，同時具有杠桿樣作用，因此不再需要在胸骨置克氏針或進行其它內(nèi)固定，從而有效避免相關操作帶來的損傷。但是，鎖骨鉤鋼板固定同樣存在一定的不足。主要問題在于其抗扭曲以及抗旋轉能力較差，因此鉤板容易穿破胸骨從而導致內(nèi)固定的失敗。另外，由于鉤板取出較為困難，還容易導致胸鎖關節(jié)與胸骨的損傷[23]。

腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術：根據(jù)Craig分型，目前臨床研究認為鎖骨內(nèi)側端II～V型的鎖骨近端骨折患者均可于采用腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定，其主要具有以下幾個方面的優(yōu) 勢[24-25]：①腓骨解剖型鋼板與鎖骨近端的匹配程度較高，因此固定較為容易；②腓骨解剖型鋼板呈匙狀，鎖骨近端骨折端可以采用數(shù)枚螺釘進行固定，因此固定較為牢固；③腓骨解剖型鋼板的塑形更為容易、簡便，使得接骨板與鎖骨外形更為貼附。但是，臨床上為了使腓骨解剖型鋼板與鎖骨更為貼服，往往需要進行反復的塑性，可能造成鋼板疲勞斷裂。另外，鉆入螺釘時可能存在穿破縱隔損傷重要血管、神經(jīng)以及臟器的風險[26]。

鎖骨近端切除術：由于鎖骨近端切除術需要切除鎖骨近端，因此術后會遺留較大的骨缺損，該手術還需要取自體或異體肌腱，同時在鎖骨上鉆孔將其綁在第一肋骨的前端，這樣的操作可以使得肋鎖韌帶被切除后，更為穩(wěn)定鎖骨以及第一肋骨。但是，由于力量強度不能與正常相比，因此患者在活動時往往會出現(xiàn)疼痛等情況。

4 總結與展望

由于鎖骨近端骨折的臨床發(fā)病率不高，治療方案眾說紛紜。對于骨折移位不明顯的或手法復位后較穩(wěn)定的患者，可以進行保守治療。對于手術治療，需要嚴格掌握手術適應癥，慎重考慮術中以及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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