摘要：目的 通過觀察治療性溝通對不穩(wěn)定型心絞痛患者疾病感知的影響，為督促患者增加治療依從性、提高患者主動參與度及改善預(yù)后等方面開辟新的途徑。方法 被試對象80例，于入院第1d在完善執(zhí)行所有治療護(hù)理常規(guī)的同時，采用疾病感知問卷中文版（IPQ-R）進(jìn)行入組測評。然后實施治療性溝通。具體包括真摯、尊重和同感心三個要素，分為準(zhǔn)備與計劃階段、溝通開始階段、溝通進(jìn)行階段、溝通結(jié)束階段四個階段。待治療性溝通結(jié)束（即出院前1d），采用上述疾病感知問卷中文版（IPQ-R）重復(fù)測評，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理（t檢驗）。結(jié)果 治療性溝通實施后，患者疾病感知所包含癥狀識別、病程（急慢性） 、周期性、后果、個人控制、治療控制、疾病相關(guān)性、情感陳述8個維度得分與溝通前均具有非常顯著性差異（均P<0.01）。結(jié)論 實施治療性溝通對患者的不良疾病感知具有良好的干預(yù)效應(yīng)，可有效地改善患者對疾病的感知認(rèn)知，促進(jìn)患者對健康行為和疾病康復(fù)措施的選擇與堅持，提高患者生活質(zhì)量促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué)；心理學(xué)；不穩(wěn)定型心絞痛；疾病感知；治療性溝通

所謂的疾病感知是患者利用以往的疾病知識經(jīng)驗來分析解釋當(dāng)前的癥狀 （或疾病 ） 的過程[1]。其理論基礎(chǔ)是上世紀(jì)80年代 L e ve n t h al等創(chuàng)立的疾病自我調(diào)節(jié)理論[2]。疾病感知決定患者面臨健康威脅或疾病時的應(yīng)對行為 （ 包括就醫(yī)行為和治療依從等 ） ， 從而直接或間接對 預(yù)后產(chǎn)生重要影響[3]。目前國內(nèi)對慢性疾病患者的疾病感知狀況的研究甚少，心血管疾病患者疾病感知方面的文獻(xiàn)報道更是匱乏。鑒于此，該項研究通過對不穩(wěn)定型心絞痛患者的疾病感知固有模式給予適當(dāng)關(guān)注，并采取治療性溝通干預(yù)措施，為提高患者的疾病管理與自我照護(hù)能力，增加治療依從性、提高患者主動參與度及改善預(yù)后等提供有價值的理論參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組研究對象80例，均為我院心血管內(nèi)科于2013年1月～12月收治住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會提出的UA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所有患者UA的診斷根據(jù)病史、疼痛特點、臨床表現(xiàn)、缺血性心電圖改變及心肌標(biāo)記物水平等綜合判斷得出，并經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)檢查確診；③所有入選患者心電圖均有新發(fā)或一過性ST段抬高或壓低的動態(tài)變化，2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV或ST 段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或T波倒置≥0.1mV。④排除心絞痛臨床危險分層歸屬高危險組伴心源性休克或嚴(yán)重心律失常者或者伴有嚴(yán)重的肝、腎功能不全等全身性疾病者。其中男61例，女19例，年齡36～75歲，平均（56.3±4.4）歲；學(xué)歷：初中及以下13例，高中35例，大學(xué)及以上32例；病程：5年以上10年之內(nèi)者18例，大于10年小于20年者45例，20年以上17例。所有入選病例對參與該項研究均之情并同意，且配合良好。

1.2入組測評 所有患者均于入院第1d在完善執(zhí)行所有治療護(hù)理常規(guī)的同時，采用疾病感知問卷中文版（IPQ-R）[1]進(jìn)行入組測評。該問卷具有較高的信度和效度，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66～0.92。其測評方法，由責(zé)任護(hù)士具體負(fù)責(zé)，采用筆答的形式，在規(guī)定的時間內(nèi)完成測試。且在測試前統(tǒng)一指導(dǎo)語，排除人為暗示和誘導(dǎo)。年長且視力不佳者，則由責(zé)任護(hù)士給予逐條閱讀讓患者選擇相關(guān)條目完成測評。該研究發(fā)放與回收問卷數(shù)等同，問卷有效率100%.

1.3治療性溝通的實施

1.3.1準(zhǔn)備與計劃階段 旨在對患者的基本情況進(jìn)行全面的了解，對患者明確溝通目的和具體內(nèi)容，制定交流的提綱，提供適于交流的環(huán)境。特別是要注意減少環(huán)境中的不良刺激對患者造成的影響，注意溝通的態(tài)度、語言、表情、稱謂等事項。避免提及患者忌諱或者另患者情緒激動的話題，以免患者情緒激動，多與患者講解疾病的危害性和住院治療的必要性。對患者擔(dān)心的問題及自我感受負(fù)擔(dān)，要給予細(xì)致的解釋，耐心的安慰和疏導(dǎo)，并給予積極樂觀的答復(fù)，正確引導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員合作?；颊叩拇矄挝灰３智鍧嵤孢m美觀安全，并向患者介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、住院規(guī)則以及病區(qū)的生活設(shè)施等，使患者盡快熟悉住院生活和病房環(huán)境。

1.3.2溝通開始階段 應(yīng)尊重患者，有禮貌地稱呼患者，主動介紹自己，并說明交談的目的及所需時間，協(xié)助患者取舒適的體位。

1.3.3溝通進(jìn)行階段 應(yīng)以患者為中心，鼓勵患者交談。交流時除采用一般性溝通技巧外，還可采用其他溝通技巧，如：①指導(dǎo)性交流技巧：旨在給予患者專業(yè)知經(jīng)驗方面的指導(dǎo)與幫助。②非指導(dǎo)性交流技巧：目的是讓患者在護(hù)理人員支持和促進(jìn)下，挖掘發(fā)揮并運用自身潛能，找出目前存在的首優(yōu)健康問題，同時積極面對并解決問題。③提出問題：主要是護(hù)理人員使用患者能理解的語言，對患者進(jìn)行開放式提問，在提問的過程中一次只提一個問題，問題應(yīng)簡單、明確。問題提問的范圍主要涉及到以下幾個方面即：患者對自身所患疾病的認(rèn)知、疾病對患者身心健康的影響程度、患者的疾病不確定感、患者對疾病的自我管理情況、患者可獲得的社會支持的多少和來源、對治療護(hù)理工作的配合意愿、患者的服務(wù)需求、患者的自覺健康責(zé)任意識和自覺健康行為自我效能等方面的內(nèi)容。

1.3.4溝通結(jié)束階段 在溝通結(jié)束時應(yīng)注意：①根據(jù)實際情況和預(yù)期計劃控制結(jié)束時間，結(jié)束時不提新問題。②對所溝通的內(nèi)容進(jìn)行簡單的總結(jié)和陳述，對有疑問或者不清楚之處，要及時向患者核實，以保證溝通內(nèi)容的準(zhǔn)確性。③預(yù)約下次交流的時間和內(nèi)容。④對患者表示感謝。待治療性溝通結(jié)束時（即出院的前1d），采用上述疾病感知問卷中文版重復(fù)測評，比較實施治療后溝通前后，患者疾病感知各維度的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 治療性溝通前后2次測評數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理，t檢驗。

2結(jié)果

實施治療性溝通前后（表格中簡稱\"溝通前\"和\"溝通后\"）患者疾病感知各維度變化結(jié)果比較見表1。

注：** P<0.01

3討論

治療性溝通是心理學(xué)常用的一種治療工具，它是一種溝通技巧，目的是幫助患者應(yīng)對與適應(yīng)改變的環(huán)境和現(xiàn)狀，克服心理上的障礙。因此，利用治療性溝通，研究不穩(wěn)定型心絞痛患者是的疾病感知狀況，對了解患者的身心狀態(tài)及預(yù)測預(yù)后、不良行為干預(yù)等具有重要的指導(dǎo)意義。

通過該項研究，結(jié)果顯示（見表1）：實施治療性溝通前后患者的疾病感知各維度得分比較均具有非常顯著性差異（均P<0.01）。具體分析：①癥狀識別維度實施治療性溝通后得分明顯降低，說明患者經(jīng)過治療護(hù)理以及治療性溝通等一系列方案和措施的實施，疾病本身引起的軀體癥狀和不良的心理感受程度得到了明顯的緩解；②由于不穩(wěn)定性心絞痛患者病程較長，病因病理復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，而且對疾病的復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響的不確定性較多，患者癥狀嚴(yán)重，預(yù)后較差，對生命的威脅程度較嚴(yán)重，所以，實施治療性溝通前，患者的測評得分較高，反映出不穩(wěn)定型心絞痛患者除了認(rèn)為疾病病程相對漫長，不會隨著時間有明顯改善，對治療較為悲觀外，還特別關(guān)注癥狀易反復(fù)發(fā)作、難以徹底控制的認(rèn)知特點，如果這種認(rèn)知持續(xù)存在對疾病預(yù)后的影響程度較大。而治療性溝通實施后，疾病急、慢性維度測評得分大幅度降低，提示患者面對疾病常見的心理模式即對疾病的錯誤認(rèn)知；對疾病歸因的理解偏差；疾病相關(guān)的心理障礙； 缺乏自我管理意識[5]等，得到了較好的糾正；國外學(xué)者的一項薈萃分析結(jié)果也顯示，疾病感知的預(yù)后程度與患者生理功能、心理狀況及社會功能之間存在明顯相關(guān)性，預(yù)后因子得分越高，患者生理功能、心理狀況及社會功能越差[6]。故疾病嚴(yán)重后果維度在治療性溝通實施后，測評得分顯著降低，說明患者以往對疾病的預(yù)后和嚴(yán)重程度的過于嚴(yán)重的估計和盲目的夸大認(rèn)知，經(jīng)過治療性溝通能夠比較客觀地認(rèn)識疾病的預(yù)后和嚴(yán)重程度，也從測面反映出患者治療依從性的提高、生理、心理和社會功能狀況的改善，起到了直接間接地縮短病程的效果。④至于個人控制性與治療控制性維度得分在治療性溝通實施后明顯的提高，說明患者對疾病的正確的認(rèn)知水平進(jìn)一步提高。通常來說，患者覺得自己對疾病的治療、進(jìn)展控制能力越好，就容易激發(fā)其應(yīng)對疾病的信心和責(zé)任感，從而越容易選擇和堅持良好的健康行為[7]。

該研究結(jié)果顯示，治療性溝通實施前，病程的周期性和疾病相關(guān)性因子得分高，表明患者缺乏疾病自我管理、自我康復(fù)的知識和技能，缺乏自覺健康行為責(zé)任意識以及疾病本身的相關(guān)知識，也不能夠很好地或沒有從醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友那里獲得對疾病的正確理解與認(rèn)識，從而導(dǎo)致疾病負(fù)性認(rèn)知的出現(xiàn)。這些負(fù)性認(rèn)知造成患者一定程度的心理壓力，使患者處于持久的接受治療與護(hù)理的不良心理狀態(tài)，繼而產(chǎn)生心理障礙。且這些負(fù)性情緒還可能使患者缺乏甚至喪失與疾病作斗爭的信心，降低患者的自覺健康行為自我效能，加重患者的疾病影響程度，并對患者的遵醫(yī)行為方式和治療的依從性等造成較大影響。研究結(jié)果還顯示：疾病相關(guān)性和疾病周期性維度經(jīng)治療性溝通實施后，得分明顯降低，說明患者伴隨病程的延長而出現(xiàn)的負(fù)性情緒得到了緩解，戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性得到提高。情緒陳述維度在實施治療性溝通前，測評得分較高，說明不良的情緒會對個體的治療與出現(xiàn)的軀體癥狀造成負(fù)面影響，失去個人控制能力，加劇了疾病的嚴(yán)重程度，表明應(yīng)重視患者對疾病的感知狀況 ，了解患者對疾病的認(rèn)知程度 ，通過各種途徑與患者交流，解釋該病的發(fā)病、癥狀、治療與護(hù)理方案、預(yù)后狀況等，盡量消除其負(fù)性認(rèn)知與情緒。所以，治療性溝通實施后，該維度測評會得分則顯著降低。

4結(jié)論

目前雖然被證實患者疾病感知的病因因子可影響患者對醫(yī)囑的依從性、選擇和堅持健康行為、堅持康復(fù)鍛煉，繼而影響其功能狀況[8]，但該項研究的結(jié)果則有力的說明，實施治療性溝通則患者的不良疾病感知具有良好的干預(yù)效應(yīng)，對改善患者對疾病的感知認(rèn)知，促進(jìn)患者對健康行為和疾病康復(fù)措施的選擇與堅持，對提高患者生活質(zhì)量與疾病的全面恢復(fù)具有重要的現(xiàn)實意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋莉，胡大一，楊進(jìn)剛，等.疾病感知問卷中文版對急性心肌梗死患者的適用性和信效度分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（12）：822-825.

[2]L eve n thal H，Leven thal EA ，Contrad a RJ 1Sel- fregu lation ，health ， and behaviou r：aperc eptua-lcognitveap proach[J]. Psyclol Health， 1998，13：717-733.

[3]HaggerMS ，OrbellS1Ameta-analyticreview ofthe commonsen semod el of illnessre p resent at ions[J].Psycho l Health ， 2003 ，18（2）：141-184.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[S].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[5] 羅興偉，蔡太生.個體心理模式對慢性疾病預(yù)后的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2006，27（8）： 41-43.

[6]Broadbent E，Petrie KJ，Main J，et al. The brief illness perceptionquestionnaire[J]. J Psychosom Res，2006，60（6）：631-637.

[7] Hunter MS，Grunfeld EA，Ramirez AJ. Help-seeking intentionsfor breast-cancer symptoms：a comparison of the self-regulationmodel and the theory of planned behaviour[J]. Br J Health Psychol，2003，8（3）：319-333.

[8] French DP，Lewin RJ，Watson N，et al. Do illness perception pre-dict attendance at cardiac rehabilitation and quality of life fol-lowing myocardial infarction[J]. J Psychosom Res，2005，59（5）：315-322.

編輯/蘇明哲