摘要：目的 探討早期護(hù)理干預(yù)對減輕中青年維持性血液透析（MHD）患者腎性骨病發(fā)生的影響。方法 將已確診患有腎性骨病的中青年MHD患者80例隨機(jī)分為觀察組（A組）和對照組（B組）各40例，觀察組給予持續(xù)的系統(tǒng)的綜合護(hù)理，包括心理、運(yùn)動、飲食、用藥、透析、健康宣教等方面的護(hù)理干預(yù)。對照組僅給予常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者腎性骨病發(fā)生的程度，包括骨痛及關(guān)節(jié)痛癥狀、骨密度值（BMD），血鈣、血磷、血PTH的變化情況。結(jié)果 觀察組護(hù)理效果明顯優(yōu)于對照組，骨痛及關(guān)節(jié)痛等均有不同程度減輕，BMD、血鈣、血磷、血PTH均有一定程度改善。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可以改善中青年透析患者腎性骨病的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；中青年；血液透析；腎性骨病

腎性骨病是終末期腎臟疾病維持性血液透析（MHD）患者常見的并發(fā)癥。近年來MHD患者腎性骨病的患病率呈現(xiàn)增高趨勢，繼發(fā)骨折的致殘率、病死率高，已成為影響其生活質(zhì)量和生存率的重要因素。有醫(yī)院統(tǒng)計(jì)血液透析年限超過15年的患者中有20%～30%出現(xiàn)胸廓隆起、后背突出畸形，四肢骨骼和脊柱變形，手指末端退縮變形，身高進(jìn)行性降低，最后發(fā)展不能站立，起居必須有人照顧，生活不能自理[1]。中青年透析患者存在以下特點(diǎn)；血液透析年限長（透析伴隨終生），家庭負(fù)擔(dān)重，生活壓力大，需要繼續(xù)工作或其他謀生。因此，如何有效預(yù)防、治療及護(hù)理腎性骨病，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量是護(hù)理工作的重點(diǎn)。2011年2月～2013年2月我科通過對MHD腎性骨病患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇年齡18～50歲、規(guī)律血液透析≥12個(gè)月的中青年尿毒癥患者80例，其中腎小球腎炎38例，狼瘡性腎病10例，糖尿病腎病10例，多囊腎2例，平均年齡（36.5±10.2）歲。研究對象經(jīng)定量CT（QCT）檢測腰椎（T12、L1、L2）平均骨密度值確診為骨質(zhì)疏松（按照WTO診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度低于同性別同種族年輕健康人的骨量峰值減2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值，即T值≤-2.5s），或伴有不同程度的骨痛、骨折或骨畸形等。所有患者根據(jù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)方法不同隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的年齡、病程、腎性骨病程度等一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 觀察組與對照組均于規(guī)律透析過程中進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理。觀察組在常規(guī)治療及護(hù)理上給予持續(xù)的、系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、運(yùn)動、飲食、用藥、血液透析等方面的干預(yù)。具體方法如下。

1.2.1心理護(hù)理 中青年MHD患者因病程長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、疾病折磨，如骨關(guān)節(jié)疼痛、骨畸形、骨折等等，會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀甚至絕望等多種心理問、、題。表現(xiàn)出脾氣暴躁、煩躁不安、情緒低落、失眠等精神異常。護(hù)理人員做到及時(shí)了解患者的心理活動，與患者建立融洽、信任的護(hù)患關(guān)系，針對不同患者的心理活動進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通與疏導(dǎo)。同時(shí)做好家屬的思想工作，及時(shí)消除患者不良情緒，使患者樹立起同疾病做斗爭的信心。

1.2.2具體護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1健康宣教 每位患者建立一份關(guān)于腎性骨病的健康宣教實(shí)施表，分派有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行分管。每位患者定期行腎性骨病有關(guān)指標(biāo)及癥狀、體征的評估，針對患者的病情實(shí)施個(gè)性化的健康宣教。向患者講解腎性骨病的有關(guān)預(yù)防、治療及自我防護(hù)知識。并由責(zé)任組長對患者進(jìn)行定期的調(diào)查反饋。了解患者對疾病知識掌握的程度。所有的宣教內(nèi)容均在健康宣教實(shí)施表上體現(xiàn)出來。使宣教工作有評估、有實(shí)施、有反饋、有連續(xù)性，保證健康宣教的效果。

1.2.2.2實(shí)施充分透析 保證透析10～12h/w，血液透析血流量每分鐘至少達(dá)到體重的4倍[2]。以保證透析的效果。并予間斷行透析聯(lián)合血液灌流或血液透析濾過的血液凈化療法。

1.2.2.3飲食干預(yù) 向患者發(fā)放食物含量表，使患者及家屬熟悉含鈣及含磷高食物，給予高鈣低磷飲食，適當(dāng)食入含鈣高食物，限制飲食中磷的攝入，飲食中的磷含量最好<600～1200mg/d，牛肉、豆制品、堅(jiān)果、動物內(nèi)臟等食物中磷的含量較高，應(yīng)注意控制攝入量。也可以改變烹飪方法，如將含磷高的食物通過水煮后去掉湯汁再烹飪就可以減少磷的含量。

1.2.2.4對患者定期進(jìn)行相關(guān)檢查，如每3個(gè)月復(fù)查1次（BMD）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素等，及時(shí)觀察腎性骨病的程度。

1.2.2.5適當(dāng)運(yùn)動 鼓勵患者適當(dāng)曬太陽及適當(dāng)運(yùn)動，適當(dāng)曬太陽可以增加維生素D的來源，預(yù)防骨質(zhì)疏松；適當(dāng)?shù)幕顒涌梢酝ㄟ^肌肉活動產(chǎn)生對骨的應(yīng)力，刺激骨形成，對骨骼的密度與結(jié)構(gòu)有明顯的局部作用，可以增加骨骼鈣化[3]。但應(yīng)教會患者活動過程避免外傷、碰撞，預(yù)防骨折的發(fā)生。

1.2.2.6正確服藥 指導(dǎo)患者正確服藥，保證用藥的效果，如服用碳酸鈣時(shí)應(yīng)餐中服，在補(bǔ)鈣的同時(shí)可有效結(jié)合胃腸道內(nèi)食物中的磷，起到降血磷、生血鈣的作用。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組患者治療前后腰椎骨密度（BMD）T值及胸腰背疼痛改善程度；參照中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛基本消失，功能活動正常，-1≤腰椎骨密度的T值≤1；有效：疼痛減輕，功能活動基本正常，-2.5≤腰椎骨密度的T值≤-1；無效：疼痛未見減輕，功能活動未見改善，腰椎骨密度的T值≤-2.5；②觀察兩組患者治療前后血鈣，血磷，血PTH變化。反應(yīng)腎性骨病的常用生化指標(biāo)，護(hù)理前后均采集血液透析患者血標(biāo)本，檢測血鈣，血磷，血PTH變化，留取血透患者清晨血液標(biāo)本，離心取血清采用全自動生化分析儀檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組之間采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組與對照組護(hù)理前后腰椎骨密度（BMD）T值及胸腰背疼痛改善程度比較見表1。

2.2觀察組和對照組護(hù)理前后血生化指標(biāo)的變化情況比較見表2。

3 討論

當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降至正常的50%時(shí)，半數(shù)以上的慢性腎衰竭患者可出現(xiàn)骨組織學(xué)異常，到尿毒癥期，尤其是進(jìn)入透析階段，幾乎100%存在不同程度、不同類型的腎性骨病的病理改變。腎性骨病組織學(xué)表現(xiàn)主要包括纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨再生障礙及骨淀粉樣變；其發(fā)生主要與低血鈣、高血磷及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。腎性骨病的治療主要是針對鈣磷代謝異常進(jìn)行[高血磷、低血鈣、血iPTH升高和血1，25（OH）2D3的降低等]，以維持骨骼的最大生長潛能，預(yù)防軟組織和血管鈣化的發(fā)生。

本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)血鈣在系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)之后有一定程度升高，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血磷在護(hù)理之后不同程度降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而血PTH在護(hù)理之后有一定程度下降，但是與對照組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果可以說明，采取系統(tǒng)、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，提高患者主觀能動性，主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行充分的血液透析加血液灌流或血液濾過等凈化方式，改善飲食或者運(yùn)動習(xí)慣后，可以對血鈣，血磷有很好的調(diào)節(jié)作用，但對血PTH作用沒那么明顯，原因可以分析有：①繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為中、大分子毒素所致；②需要藥物或手術(shù)干預(yù)；③雖然血PTH效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過采取護(hù)理干預(yù)后觀察指標(biāo)仍有所下降，說明護(hù)理干預(yù)仍有一定的效果。本研究通過調(diào)查還發(fā)現(xiàn)腎性骨病與透析年限成正比，隨著透析年限的增加，腎性骨病程度也相應(yīng)增加，生活質(zhì)量也相應(yīng)降低。中青年患者因剛發(fā)病時(shí)身體條件較好，腎性骨病的癥狀相對較輕或沒有，故早期往往被忽視。當(dāng)腎性骨病癥狀出現(xiàn)時(shí)，腎性骨病已到達(dá)晚期。常常發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的骨折、骨畸形等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到腎性骨病的發(fā)病機(jī)理及危害性，MHD患者進(jìn)入透析階段后，應(yīng)定期評估患者腎性骨病的發(fā)生程度，制定出相應(yīng)的治療、護(hù)理方案，做到早期預(yù)防、早期治療、早期護(hù)理。延緩腎性骨病的發(fā)生。

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[3]孫世瀾，姚國乾.血液凈化理論與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：98.

編輯/蔡睿琳