摘要：目的 探討復(fù)雜先天性心臟病患兒Nikaidoh手術(shù)的護(hù)理配合。方法 回顧性分析我院2007年1月～2014年6月43例Nikaidoh手術(shù)患兒術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士配合方法。結(jié)果 43例手術(shù)全部成功。結(jié)論 充分的護(hù)理配合是手術(shù)成功的必要條件。

關(guān)鍵詞：先天性心臟??；大動脈轉(zhuǎn)位；Nikaidoh手術(shù)；護(hù)理配合

傳統(tǒng)大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)不能解決由原來肺動脈狹窄變成了主動脈瓣狹窄，即術(shù)后出現(xiàn)左室流出道狹窄問題，因此目前出現(xiàn)一種新手術(shù)方式Nikaidoh術(shù)[1]，它適宜于治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）伴室間隔缺損（VSD）和肺動脈狹窄（PS），尤其當(dāng)解剖上存在不宜行Rastelli術(shù)的患者，早期效果良好。Nikaidoh術(shù)式對外科技巧要求很高，尤其會使護(hù)理配合難度增大，其手術(shù)關(guān)鍵在于主動脈根部的游離和重建，應(yīng)用自體心包、牛頸靜脈帶瓣管道、帶瓣人工血管或帶單瓣牛心包補(bǔ)片等材料重建右室流出道（RVOT），以及保留自體肺動脈瓣或同種異體帶瓣管道重建RVOT以減少肺動脈返流，改善右心功能[2]等在臨床上均有應(yīng)用。我院2007年1月～2014年6月對19例完全性大動脈轉(zhuǎn)位和24例右室雙出口的患者均實施了改良Nikaidoh手術(shù)，獲得了滿意的近期療效，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007年1月～2014年6月患兒43例，男32例，女11例，年齡4個月～17歲，平均年齡（9±8）歲，體重8～40kg，平均（24±16）kg。CT報告：完全性大動脈轉(zhuǎn)位19例，SDA型（心房內(nèi)臟正位，心室右袢，主動脈瓣位于肺動脈瓣正前方），肺動脈瓣下流出道狹窄，瓣口狹窄。其中合并漏斗部室缺15例，膜周部室缺7例，動脈導(dǎo)管未閉6例，卵圓孔未閉8例；右室雙出口合并肺動脈瓣下室缺（Tausing-Bing綜合征）及肺動脈二瓣化畸形并肺動脈瓣狹窄5例。

1.2方法 43例患者均在中度低溫體外循環(huán)下行Nikaidoh手術(shù)。①患者仰臥位，胸骨正中開胸口。②肛溫降至30℃時阻斷升主動脈。于主動脈根部灌注HTK心肌保護(hù)液使心臟停跳。③最初的Nikaidoh手術(shù)包括將主動脈根部從右心室上切取下來（與冠狀動脈保持連接），通過離斷圓錐隔并切除肺動脈瓣來解除LVOTO，通過關(guān)閉VSD并將主動脈根部向后方移位來重建左室流出道（LVOT），并使用心包補(bǔ)片來重建RVOT。④復(fù)溫超濾，待肛溫達(dá)到36℃時，逐步撤離心肺機(jī)。

1.3結(jié)果 術(shù)后無早期死亡，43例患者術(shù)后動脈血氧飽和度98%～100%，呼吸機(jī)輔助時間42～110h，平均73h；住院時間10～12d，平均13.6d。經(jīng)食管超聲提示：室缺無殘余分流，左室流出道無梗阻，右室流出道至肺動脈血流速度不快，主動脈瓣輕微反流7例，輕-中度反流4例。發(fā)生低心排血量綜合征（LCOS）4例，肝功能損害8例，二次開胸止血5例，延遲關(guān)胸15例，均經(jīng)相應(yīng)的處理治愈，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。平均機(jī)械通氣輔助（48±28）h。術(shù)后第（15±5）d順利出院。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視全面掌握患兒情況，包括各項檢查結(jié)果及血型、藥物過敏史、評估靜脈血管狀態(tài)、肢體活動情況等，手術(shù)間為百級局部層流室，術(shù)前觀察壓差值在正常范圍風(fēng)速運行，提早調(diào)節(jié)室溫并控制在22℃～25℃，濕度50%～60%。嚴(yán)格控制參觀人員數(shù)量，預(yù)防術(shù)后感染。

2.2手術(shù)配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 ①患兒保暖：特別是嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，易受外界溫度的影響，在做任何操作時均應(yīng)注意保暖。②配合麻醉誘導(dǎo)。③留置導(dǎo)尿。④正確擺放體位。預(yù)防壓瘡，各肢體均處于合適功能位，防止麻醉肌松后的肢體擺放不當(dāng)所致的神經(jīng)損傷及脫臼等并發(fā)癥。⑤血制品應(yīng)用。血制品需在術(shù)前體外循環(huán)預(yù)充和術(shù)后止血中使用，應(yīng)做好三查七對工作，嚴(yán)防差錯事故。⑥如手術(shù)留有病理標(biāo)本應(yīng)與洗手共同核對后再送檢。

2.2.2器械護(hù)士配合 ①術(shù)前應(yīng)提前閱讀患兒病歷中的CT報告結(jié)果，以提高術(shù)中的應(yīng)變能力和獨特的預(yù)見性。②術(shù)中思維活躍，計劃縝密，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，熟知手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，有助于縮短主動脈阻斷時間。③充分細(xì)致的吻合是Nikaidoh手術(shù)的關(guān)鍵，防治誤傷。

3 討論

對于TGA、DORV合并VSD和PS的患兒是非常復(fù)雜的先天性心臟病，在最近30年中確立了三種手術(shù)技術(shù)，來解決這種具有挑戰(zhàn)性的罕見解剖問題。第一種方法是Rastelli手術(shù)[3]，包括將VSD關(guān)閉到主動脈，并置入一根右心室?guī)Х蝿用}的管道，手術(shù)的長期結(jié)果并非最好。第二種是Lecompte在1982年確立了REV手術(shù)[4]，作為一種Rastelli手術(shù)的變形和改進(jìn)，該手術(shù)重建肺動脈流出道時不使用右心室到肺動脈的管道。第三種由Nikaidoh提出了一種復(fù)雜的主動脈和雙心室流出道重建的手術(shù)，建立起解剖對位比Rastelli手術(shù)或REV手術(shù)更好的左右心室流出道。對于解剖條件不足以實施Rastelli或REV手術(shù)的患兒，進(jìn)行Nikaidoh手術(shù)是適宜的，這種相對禁忌癥包括右心室垂直切口的冠狀動脈畸形、存在流入道VSD、房室瓣跨越或右心室發(fā)育不良。因此，Nikaidoh術(shù)式目前主要用于治療TGA、DORV合并VSD和PS的患兒，其死亡率極低，沒有因LVOT或主動脈瓣問題而需要再次手術(shù)。

通過本組43例Nikaidoh手術(shù)的護(hù)理配合，體會到Nikaidoh術(shù)集合了Ross、Konno、Switch等術(shù)式的技巧，其復(fù)雜程度及對外科技巧要求極高，因此也給手術(shù)室護(hù)理工作提出了更高的要求，需要有綜合素質(zhì)高，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，經(jīng)驗豐富的高年資?？谱o(hù)士來完成護(hù)理配合。隨著心臟外科的新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士必須通過不斷深入學(xué)習(xí)才能與時俱進(jìn)，不斷總結(jié)配合經(jīng)驗，以便提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐志偉，王順民，鄭景浩，等.主動脈移位術(shù)糾治嬰幼兒完全性大動脈錯位伴室隔缺損和肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22（2）：79-81.

[2]胡盛壽，李守軍，王欣，等.改良Nikaidoh手術(shù)治療伴左室流出道狹窄的大動脈轉(zhuǎn)位[J].中華胸心血管外科雜志，2006，2，2（6）：381-382.

[3]Rastelli G C，Wallace R B，Ongley P A.Complete repair of transposition of thegreat arteries with pulmonary stenosis.A review and report of a case corrected by using a new surgical techniquc[J].Circulation，1969，39：83-95.

[4]Lecompte Y，Neveux J Y，Leca F，et al.Reconstruction of the pulmonary outflow tract without prosthetic conduit[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1982，84：727-733.編輯/倪冰冰