摘要：目的 探討治療慢性中耳炎、中耳膽脂瘤的簡便、術(shù)后恢復(fù)快的改良手術(shù)方法。方法 對比傳統(tǒng)乳突根治術(shù)與乳突腔填塞并保留完整外耳道皮筒的改良乳突根治術(shù)的術(shù)后上皮化時間及聽力恢復(fù)情況。結(jié)果 ①術(shù)后隨訪6個月～1年無膽脂瘤復(fù)發(fā)；②改良乳突根治術(shù)，術(shù)腔均能在術(shù)后3～6w完全上皮化。傳統(tǒng)乳突根治術(shù)3～6w未能完全達(dá)到上皮化，兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③術(shù)后3個月復(fù)查聽力，聽力恢復(fù)良好，平均聽力氣骨導(dǎo)差在15～20dB；④術(shù)后外耳道形態(tài)基本正常，生理功能正常。結(jié)論 慢性中耳炎及中耳膽脂瘤的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)病灶的范圍及乳突氣化等情況而采用不同的個性化手術(shù)方式。對于乳突氣化差及病灶范圍廣的骨瘍型慢性中耳炎及中耳膽脂瘤患者，可采取保留完整外耳道皮筒及用骨粉及肌-骨膜瓣填塞乳突腔的改良乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)治療，術(shù)后上皮化快，外耳道形態(tài)好，保留外耳道正常生理功能，聽力恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：改良乳突根治術(shù)；乳突腔填塞；完整外耳道皮筒；中耳手術(shù)

慢性中耳炎及中耳膽脂瘤是耳鼻喉科的常見病及多發(fā)病。目前手術(shù)的治療原則為在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上保存或提高聽力，手術(shù)方法主要有開放式乳突根治術(shù)、完壁式乳突根治術(shù)及改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)[1]。而改良乳突根治術(shù)方法各異，各種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。我科于2013年～2015年對65例硬化型乳突的骨瘍型慢性中耳炎及中耳膽脂瘤患者，分別采取傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)和保留完整外耳道皮筒及用骨粉和肌-骨膜瓣填塞乳突腔的改良乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 實(shí)驗(yàn)組25例病例中骨瘍型慢性中耳炎11例，中耳膽脂瘤14例。男13例，女12例，年齡12～58歲，平均年齡38歲。對照組40例病例，骨瘍型慢性中耳炎18例，中耳膽脂瘤22例。男15例，女25例，年齡16～56歲，平均年齡35歲。65例患者均為硬化型及板障型乳突，主要癥狀為患耳反復(fù)疼痛流膿，聽力下降。1例并發(fā)外半規(guī)管漏，迷路炎，就診時有眩暈。

1.2術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)行耳區(qū)薄層CT掃描加冠狀位重建及純音聽閾測聽。純音聽閾檢查：1例為極重度神經(jīng)性聾外，2例為重度混合性聾，其他為中重度混合性聾。病灶多位于鼓竇、中上鼓室內(nèi)。聽骨鏈及\"盾板\"有不同程度破壞。見圖1及圖2。

圖1及圖2為術(shù)前乳突CT，紅色箭頭均提示外耳道膽脂瘤病灶，并有盾板及乳突區(qū)骨質(zhì)破壞，聽骨鏈被破壞。

1.2方法 對照組病例采取耳內(nèi)切口，留取顳肌筋膜備用，暴露乳突區(qū)。開放式乳突根治術(shù)，徹底清除鼓竇及上鼓室內(nèi)膽脂瘤及炎性病灶。根據(jù)聽骨鏈情況采用人工聽骨或自體聽骨打磨后重建聽骨鏈。夾層法或內(nèi)置法修復(fù)鼓膜。剪開外耳道后壁皮膚平鋪于乳突腔，并行耳甲腔成形術(shù)。術(shù)腔填塞抗生素明膠海綿及紗條。

耳后溝弧形切口，留取顳肌筋膜備用，制作蒂在前肌-骨膜瓣。完整分離外耳道后壁及上壁皮膚至鼓環(huán)，暴露乳突區(qū)。制作鼓膜移植床。暫保留低位骨橋開放乳突腔，徹底清除乳突腔內(nèi)病灶。在打磨乳突骨皮質(zhì)的過程中注意留取清潔骨粉。探查聽骨鏈連接情況及周圍病灶情況。若聽骨鏈完整且在不損害聽骨鏈的情況下能徹底清除病灶，則保留低位骨橋，骨橋?qū)挾纫话銥?～4mm，必要時可開放面神經(jīng)隱窩以清除后下鼓室的病灶。若聽骨鏈破壞或保留聽骨鏈的情況下難以徹底清除病灶，則開放式乳突根治。清除鼓室內(nèi)的膽脂瘤及炎性病灶。探查咽鼓管鼓室口，使其通暢。以備用骨粉回填乳突腔及上鼓室并塑形。表面覆蓋筋膜以防止骨粉散落。對保留低位骨橋的患者，可用耳甲腔軟骨封閉鼓竇與乳突腔的聯(lián)通后再填塞骨粉。夾層法或內(nèi)置法修復(fù)鼓膜，必要時重建聽骨鏈連接。復(fù)位外耳道皮瓣，將肌-骨膜瓣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)填塞到外耳道皮瓣與骨粉間。外耳道內(nèi)填塞抗生素明膠海棉及紗條?？p合耳后切口。

1.3術(shù)中所見及術(shù)后處理 術(shù)中見膽脂瘤及炎性病灶廣泛分布于鼓竇及鼓室內(nèi)。1例患者外半規(guī)管破壞裸露；3例患者鼓室蓋破壞。實(shí)驗(yàn)組22例患者聽骨鏈破壞，其中2例患者鐙骨底板固定。對照組40例患者聽骨鏈破壞，其中1例患者鐙骨底板固定。咽鼓管鼓室口經(jīng)清除肉芽及探查后均通暢。術(shù)后2w取出外耳道內(nèi)紗條。每5d換藥一次至術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后65耳隨訪6個月～1年無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

2.2乳突腔完全上皮化的標(biāo)準(zhǔn) 乳突腔干燥，無滲液，創(chuàng)面無新鮮肉芽組織，表面有上皮完全覆蓋。見表1。

實(shí)驗(yàn)組（改良式乳突根治術(shù)）與對照組（傳統(tǒng)乳突根治術(shù)）上皮化時間統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。P<0.01，兩組結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)組22例聽骨鏈破壞的患者中，除2例患者因蹬骨底板固定，1例為重度神經(jīng)性聾而未一期行聽骨鏈重建外，其余患者均一期行聽骨鏈重建。對照組21例聽骨鏈破壞的患者中，除1例患者因蹬骨底板固定外，其余患者均一期行聽骨鏈重建。兩組術(shù)后聽力較術(shù)前均明顯提高。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后0.5、1、2、4kHz氣導(dǎo)聽力平均提高（25±5.5）dB，氣骨導(dǎo)差在15～20dB之間。對照組0.5、1、2、4kHz氣導(dǎo)聽力平均提高（21±5.5）dB，氣骨導(dǎo)差在18～22dB之間。兩者建無顯著性差異。

2.4術(shù)后隨訪6個月～1年外耳道形態(tài)基本正常，上鼓室輕微內(nèi)陷，無膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)查耳部CT及外耳道三維重建如圖3～圖5。

圖3：植入的鈦質(zhì)人工聽骨；圖4：a示乳突腔填塞自體骨粉，b示鼓膜；c示重建的外耳道；圖5：乳突區(qū)自體骨粉填塞后外耳道重建。

3 討論

慢性中耳炎及中耳膽脂瘤手術(shù)方式主要有開放式乳突根治術(shù)及完壁式乳突根治術(shù)。開放式乳突根治術(shù)其優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)操作簡單，術(shù)中視野清晰，病灶清除徹底等。但將外耳道與乳突腔融合后，術(shù)腔擴(kuò)大，需要行耳甲腔成形術(shù)。術(shù)后外耳道自潔作用喪失，需要定期清理術(shù)腔干痂。術(shù)后半規(guī)管表淺，受冷刺激后易出現(xiàn)眩暈。完壁式乳突根治術(shù)能最大限度保留外耳道的生理形態(tài)及功能，術(shù)后上皮化快。但對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，術(shù)中視野受限，對后下鼓室的病灶清除較為困難。

在眾多改良術(shù)式中，學(xué)者Wetmore SJ采用在開放式乳突根治術(shù)后取大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片植入術(shù)腔[2]。術(shù)后上皮化較快，但術(shù)腔較大，需要行耳甲腔成形術(shù)。且術(shù)后皮瓣有色素沉著，對美觀影響較大。植入的皮膚瓣無自潔作用，術(shù)腔需要定期清理干痂[3]。同時大腿處的創(chuàng)面給患者造成了新創(chuàng)傷。還有學(xué)者采用肌-骨膜瓣緊貼外耳道后壁皮膚修復(fù)外耳道后壁的軟壁式鼓室成形術(shù)[4-5]。據(jù)觀察術(shù)后外耳道后壁及上鼓室內(nèi)陷明顯，易導(dǎo)致外耳道內(nèi)上皮堆積。也有學(xué)者采用乳突肌-骨膜瓣填塞乳突腔并剪開外耳道后壁皮膚的方法。此方法可以明顯縮小乳突腔，較傳統(tǒng)乳突根治術(shù)后可明顯加快上皮化速度[6]。但部分乳突腔沒有上皮覆蓋，術(shù)后仍需要較長時間才能干耳。周永青等學(xué)者曾用自體骨粉加PALVA瓣填塞開放式乳突根治術(shù)，但存在骨粉易流出等缺陷。本文采用骨粉及肌-骨膜瓣縮小乳突腔及保留完整的外耳道\"皮筒\"的改良技術(shù)。此法有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中與開放式乳突根治術(shù)有相同的手術(shù)視野，操作方便；②由于保持了完整的外耳道\"皮筒\"，術(shù)后有與完壁式乳突根治術(shù)相同上皮化速度；③術(shù)中采用骨粉及肌-骨膜瓣填塞縮小乳突腔。骨粉在回填過程中可塑性好，表面覆蓋筋膜后骨粉無流出現(xiàn)象，上皮化速度快。可較好保持外耳道正常形態(tài)，而不需行耳甲腔成形術(shù)。術(shù)后無塌陷，保留了外耳道的美觀及生理功能。

術(shù)中應(yīng)注意的問題：①術(shù)中在\"斷橋\"前應(yīng)探查聽骨鏈的鏈接及活動情況。若聽骨鏈完整且活動好，應(yīng)盡量保留低位骨橋。而避免去除聽骨鏈的骨性支撐，同時保持了鼓室的完整性。鼓竇入口處可用帶軟骨膜的耳甲腔軟骨封堵后再填塞骨粉。另外，上鼓室外側(cè)壁及外耳道后上壁骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的病例不宜保留骨橋；②骨粉填塞乳突腔后在骨粉表面覆蓋帶蒂顳肌筋膜可防止骨粉脫落到鼓室內(nèi)，同時可填充骨粉不足的腔隙；③本文的術(shù)式適用于乳突為硬化型或板障型的患者。首先，氣化型乳突患者難以徹底清除乳突氣房，填塞后易導(dǎo)致殘腔炎。其次，氣化型乳突根治后術(shù)腔較大，即使用骨粉及肌-骨膜瓣填塞術(shù)腔也難以避免外耳道后壁塌陷。所以氣化型乳突的患者目前仍首選完壁式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)；④乳突填塞的禁忌癥：乳突腔和上鼓室膽脂瘤，被膜未能完整連續(xù)剝除而疑有殘留；乳突腔急性炎癥；有顱內(nèi)并發(fā)癥。

綜上，對于慢性中耳炎骨瘍型及中耳膽脂瘤的患者，應(yīng)根據(jù)不同的乳突氣化情況而采用不同的個性化手術(shù)方式。對于乳突氣化差的硬化型及板障型乳突患者，采用骨粉、肌-骨膜瓣填塞乳突腔并保留完整外耳道皮筒鼓室成形術(shù)的改良手術(shù)方法，即可以縮短上皮化的時間，又可以基本保持外耳道的生理形態(tài)并取得較好的聽力提高效果。該技術(shù)值得推廣。

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