摘要：目的 分析四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因，探討其處理對(duì)策。方法 回顧性分析湖北丹江市婦幼保健院四肢骨折采用內(nèi)固定失敗的10例患者，分析其原因和處理效果。結(jié)果 導(dǎo)致四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因有內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、內(nèi)固定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、年齡選擇不當(dāng)、術(shù)中操作不規(guī)范、內(nèi)固定器材選擇使用不當(dāng)、髓內(nèi)釘選擇使用不當(dāng)、功能鍛煉不當(dāng)、內(nèi)固定術(shù)后處理不當(dāng)導(dǎo)致的感染或感染加重等，經(jīng)過(guò)正確的治療后，2～9個(gè)月后，10例患者中除有1例患者四肢功能尚未恢復(fù)正常外，其他9例患者皆以痊愈。結(jié)論 為避免導(dǎo)致四肢骨折內(nèi)固定失敗，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥、選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后安排正確的功能鍛煉，加強(qiáng)對(duì)感染的認(rèn)識(shí)，避免感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：四肢骨折內(nèi)固定；失敗原因分析；處理對(duì)策

1資料與方法

1.1一般資料 本文10例患者均為四肢骨折內(nèi)固定失敗的患者，其中男7例，女3例，年齡8～68歲，平均30歲。病程1～8 h，平均4 h。骨折分為肱骨2例，尺骨1例，橈骨2例，腓骨2例，股骨3例。

1.2方法 10例患者在首次手術(shù)中根據(jù)骨折類(lèi)型采用了不同的內(nèi)固定方法，其中單鋼板2例，占20.00%；雙鋼板1例，占10.00%；髓內(nèi)釘2例，占20.00%；加壓鋼板1例，占10.00%；重建鋼板2例，占20.00%；螺釘2例，占10.00%。

2結(jié)果

2.1內(nèi)固定失敗原因 其中內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1例，占10.00%、內(nèi)固定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)1例，占10.00%、年齡選擇不當(dāng)1例，占10.00%，術(shù)中操作不規(guī)范1例、占10.00%、內(nèi)固定器材選擇使用不當(dāng)2例，占20.00%、髓內(nèi)釘選擇使用不當(dāng)2例，占20.00%、功能鍛煉不當(dāng)1例，占10.00%、內(nèi)固定術(shù)后處理不當(dāng)導(dǎo)致的感染或感染加重1例，占10.00%。

2.2處理結(jié)果 經(jīng)過(guò)2～9個(gè)月的正確處理后，10例患者中除有1例患者四肢功能尚未恢復(fù)正常，其他9例患者皆以痊愈。

3討論

目前對(duì)骨折治療的主流方法和發(fā)展方向是內(nèi)固定和骨外固定。但內(nèi)固定技術(shù)對(duì)骨折部位內(nèi)環(huán)境干擾較大，對(duì)局部血液循環(huán)、力學(xué)環(huán)境、骨折愈合等都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。此外，內(nèi)固定的方式較多，置入的金屬異物對(duì)局部組織可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等。

3.1內(nèi)固定失敗的原因分析 從本組研究中可以看出，導(dǎo)致四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因比較多。①內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占10.00%。比如對(duì)脛骨中段無(wú)移位穩(wěn)定骨折行內(nèi)固定，對(duì)小兒肱骨髁上骨折，脊柱壓縮骨折未超過(guò)1/3、無(wú)神經(jīng)損傷者等采用內(nèi)固定。不但增加了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，而且將造成并發(fā)癥。②內(nèi)固定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因內(nèi)固定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占10.00%。比如對(duì)軟組織腫脹嚴(yán)重者，在排除筋膜間隔綜合征或血管損傷后，應(yīng)抬高患肢，用骨牽引后石膏托臨時(shí)固定，5～7 d腫脹消退后再行內(nèi)固定。③年齡選擇不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因年齡選擇不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占10.00%。比如對(duì)兒童四肢骨折，如果采用髓內(nèi)釘固定，或?qū)趋恳源执舐萁z釘固定，穿入時(shí)會(huì)損傷骨骺而影響其骨骼發(fā)育，也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，而且需二次手術(shù)去除內(nèi)固定。④術(shù)中操作不規(guī)范：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因術(shù)中操作不規(guī)范造成的內(nèi)固定失敗率占10.00%。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要選擇正確的手術(shù)入路，避免術(shù)中破壞軟組織過(guò)多或?qū)⒐钦鄱斯悄ご蠓秶鷦冸x。若過(guò)度操作，則會(huì)破壞骨折端的結(jié)構(gòu)，減弱其穩(wěn)定性，并破壞其血運(yùn)，造成骨折遲延愈合或不愈合。⑤內(nèi)固定器材選擇使用不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中內(nèi)固定器材選擇使用不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占20.00%。內(nèi)固定的器材主要有鋼板螺絲釘，鋼絲，鋼針等。其中鋼板螺絲釘又根據(jù)鋼板作用原理和性能不同分為：普通鋼板、槽形鋼板、加壓鋼板、微創(chuàng)鋼板、異形鋼板等不同類(lèi)型。在實(shí)際的手術(shù)操作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)匿摪?。⑥髓?nèi)釘選擇使用不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占20.00%。選擇髓內(nèi)釘直徑過(guò)大或勉強(qiáng)擊入，可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘嵌頓，難以擊入或拔出，或在置入過(guò)程中，由于置入困難而不得不再次擴(kuò)大髓腔，導(dǎo)致骨皮質(zhì)過(guò)薄而骨折固定不牢固。⑦功能鍛煉不當(dāng)：從2.1內(nèi)固定失敗原因分布中可以看出，本組中因功能鍛煉不當(dāng)造成的內(nèi)固定失敗率占10.00%。功能鍛煉是治療骨折的三大原則之一，不早期進(jìn)行有效地功能鍛煉，則功能恢復(fù)難以滿(mǎn)意。但過(guò)早的進(jìn)行功能鍛煉，急于求成，反而會(huì)起到相反的效果。⑧內(nèi)固定術(shù)后處理不當(dāng)導(dǎo)致的感染或感染加重：如閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后感染或感染加重，除與患者的損傷程度及綜合情況有關(guān)外，主要與醫(yī)源性因素有關(guān)，手術(shù)中或后處理不當(dāng)是重要的原因之一。

3.2內(nèi)固定失敗的處理 ①探索并分析內(nèi)固定失敗的原因。找出內(nèi)固定失敗的真正原因，針對(duì)病因提出合理有效的治療措施并予以施行。②一對(duì)一的進(jìn)行處理。嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)小兒骨折，尤其小年齡者，盡可能首選皮牽引或骨牽引。選擇符合患者實(shí)際情況而正確的治療方案和手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格謹(jǐn)慎，醫(yī)務(wù)人員必須熟悉該手術(shù)部位的解剖關(guān)系，選擇的切口應(yīng)易于顯露病灶，便于手術(shù)入路。在行骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，必須細(xì)心保護(hù)骨折周?chē)浗M織，尤其保護(hù)骨膜，盡可能的減少對(duì)骨膜的分離。對(duì)于內(nèi)固定器的選擇，要根據(jù)骨折的部位和骨折的類(lèi)型，選用正確的內(nèi)固定器。對(duì)于髓內(nèi)釘?shù)倪x擇及固定，應(yīng)根據(jù)患者的需要選擇合適的尺寸，行髓內(nèi)釘固定前對(duì)各類(lèi)型髓內(nèi)釘?shù)臋C(jī)械性能和生物力學(xué)性能應(yīng)詳細(xì)了解。對(duì)于是由于功能鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致失敗的患者，醫(yī)務(wù)人員要制定出切實(shí)可行、適當(dāng)而行之有效的康復(fù)計(jì)劃。尤其對(duì)長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)僵硬、骨折遲延愈合或感染的患者，更要做好思想工作，消除其恐懼和依賴(lài)心理。在條件允許的情況下，要充分利用現(xiàn)代科技手段科學(xué)地進(jìn)行功能鍛煉，要做到動(dòng)和靜相結(jié)合，主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒。對(duì)于感染的患者，除嚴(yán)格骨科無(wú)菌原則，合理使用抗生素外，對(duì)較大的手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)設(shè)置引流裝置進(jìn)行充分引流，避免創(chuàng)面內(nèi)大量積血、積液，從而引發(fā)感染。

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編輯/張燕