遲到5個月的藥價改革方案終于出臺了。

根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部等7部委近日聯(lián)合發(fā)布的《推進藥品價格改革的意見》（下稱《意見》），自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時由國家發(fā)改委實行最高出廠價格和最高零售價格管理外，我國將取消絕大部分藥品政府定價，按照分類管理的原則，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

好事多磨。早在去年11月，國家發(fā)改委就下發(fā)《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），原計劃于今年1月1日定案。但對持續(xù)近20年的老體制而言，晚幾個月也沒什么大不了。

問題在于，長期習慣了“婆婆當家作主”，“小媳婦”一夕翻身，會不會變本加厲？而“婆婆”雖然退居二線，但仍然手握監(jiān)管大權(quán)，“手剎”雖然放開，“腳剎”卻沒有卸掉，放開顯然不是放任，關(guān)鍵是尺度如何拿捏。

“絕大部分藥價不會上漲”，哪些可能漲

過去，人們苦于看病貴，于是政府把藥價管了起來，十多年多次開展降價行動，國家發(fā)改委自我評價為：“對遏制藥價不合理上漲發(fā)揮了積極作用”。但又派生另一結(jié)果，買藥難，一度出現(xiàn)政府限什么、市場就沒什么的怪象。橫豎挨刀。

現(xiàn)在放開了，公眾擔憂，藥價會不會上漲，看病會不會更貴。以往很多領(lǐng)域，一放就漲，并不鮮見。

對此，國家發(fā)改委相關(guān)負責人公開表態(tài)，由于有招標采購和醫(yī)?？刭M機制的綜合制約，加之對市場交易價格監(jiān)測監(jiān)管工作的強化，絕大部分藥價不會上漲。

官方口徑自然從穩(wěn)定民心出發(fā)。要消除這一疑惑還需細細分解。

改革前，藥品的價格有三大干預關(guān)口，第一道關(guān)口是價格上限的管制，主要表現(xiàn)為發(fā)改委制定醫(yī)保目錄藥品的最高零售限價，業(yè)界稱之為“天花板價”;第二道關(guān)口是衛(wèi)計委系統(tǒng)主導“省級藥品集中采購”確定中標價，醫(yī)院在中標價基礎(chǔ)上按照規(guī)定加成出售，形成藥品零售價;第三道關(guān)口是醫(yī)保支付手段的干預。

現(xiàn)在，第一道關(guān)口撤掉了，藥價是否會沖破“天花板”？多位藥企負責人均向《財經(jīng)國家周刊》記者表示，改革前藥品的集中采購中標價格一般都遠遠低于發(fā)改委的“天花板價”，藥企更看重的是集中采購的中標價?？梢哉f，發(fā)改委的價格管制實際上早已被逐漸架空。

可以預見，此次政府放開藥價管制，在招標采購機制的約束下，醫(yī)院銷售的藥品價格會保持基本穩(wěn)定。

不過，在青島市衛(wèi)計委相關(guān)負責人看來，也不排除部分藥品價格會有所變動。比如創(chuàng)新藥、特效藥、中成藥以及由于政府管制造成價格扭曲的低價藥都有漲價空間。但經(jīng)過幾輪調(diào)整后，就可以反映市場的真實情況，藥品價格將保持在合理水平。

此外，有些特殊藥品不受招標限制，如血液制品，也很有可能提價。多家券商分析認為，供不應(yīng)求的市場現(xiàn)狀決定，血液制品有望普遍提價20%～25%。

品牌OTC也有提價可能。中金公司研究報告稱，品牌OTC藥品在最近幾年一直處于非常困難的時期，行業(yè)增速放緩、藥店終端攔截、劣幣驅(qū)良幣現(xiàn)象嚴重。價格放開后，同仁堂、華潤三九等具有大品牌力的藥企有望突圍。

另兩道關(guān)口能否把住

第一道關(guān)口已經(jīng)撤掉，而第二道和第三道關(guān)口能否把住，仍有待考驗。

比起去年國家發(fā)改委一家發(fā)布的《征求意見稿》，正式的《意見》有包括衛(wèi)計委、人社部在內(nèi)的7部門聯(lián)合背書，改革決心可見一斑。

隨著發(fā)改委放棄藥品定價權(quán)，衛(wèi)計系統(tǒng)主導的省級藥品集中采購儼然已成為獨立的價格形成機制。今年2月，國辦發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，提出集中采購、分類采購、藥價談判機制等方法，降低虛高藥價并保障藥品供應(yīng)。而衛(wèi)計委也一直在醞釀接下壓藥價的重任，并準備承擔建立談判機制的任務(wù)。

但多位業(yè)內(nèi)專家表示，目前的招標采購問題重重，甚至有人認為該制度本身就不合理，即衛(wèi)計系統(tǒng)既不采購藥品也不付款，但緊握招標大權(quán)。這種情況下，《意見》所預期的“調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等多方參與積極性”顯然不易實現(xiàn)。同時，有些試點地區(qū)，如安徽蚌埠的帶量采購的招標，為了降藥價，對大批量藥品進行“一刀切”式的價格打壓，并輔以“封殺”手段，受到非議。

北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩提醒，不論是負責招標采購的衛(wèi)計委還是放權(quán)后將著手價格監(jiān)管工作的發(fā)改委，都應(yīng)以提供平臺和信息為主，最大限度地減少對市場的直接干預。

改革后，第三道關(guān)口——人社部門主導的醫(yī)保支付對藥價的話語權(quán)也將加大。醫(yī)保支付通過推進醫(yī)院成本核算管理，將藥品從醫(yī)療機構(gòu)的利潤中心變?yōu)槌杀局行模型蔀槲磥砜刂扑幤焚M用支出的主要方式。

關(guān)于醫(yī)?？刭M，《意見》作出原則性要求：“醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，在調(diào)查藥品實際市場交易價格基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩刂贫ㄡt(yī)保藥品支付標準。”具體怎么辦，還有待9月底前出臺相關(guān)規(guī)則。

從目前一些地方試點醫(yī)?？刭M來看，大多是基于招標價格的控費，比如安徽的醫(yī)保支付價就等于中標價，而福建三明則把最低中標價作為醫(yī)保支付價。問題在于，如果招標價格不合理，醫(yī)保自然難以控費。

再者，在實施醫(yī)?？傤~控制的情況下，支付制度趨向失效?？偣簿湍敲炊啵还P一筆控制有多大的意義？更何況，醫(yī)保部門獨立核定醫(yī)療費用等方面的能力，目前也還有待提升。

從控費角度來看，支付制度需要健全的市場機制才能產(chǎn)生好的效果。目前，在公立醫(yī)院處于壟斷地位的情況下，醫(yī)保管理機構(gòu)作為“第三方”對其約束能力非常有限。

不管怎樣，衛(wèi)生和人社兩個部門都得硬著頭皮上，畢竟《意見》已經(jīng)下了最后通牒。然而，要求9月底前出臺的并不是全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，而是標準制定所倚賴的程序、依據(jù)、辦法等規(guī)則。

這意味著，各省需要根據(jù)規(guī)則制定各自的醫(yī)保支付價標準。之所以暫時不出臺全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付價，是因為目前各省經(jīng)濟發(fā)展水平不均，醫(yī)保資金池也存在差異，有的地方資金比較充裕，有的地方則面臨穿底風險，對價格的承受能力不同。

醫(yī)藥資訊平臺賽柏藍判斷，對藥企來說，醫(yī)保資金相對充裕的市場，醫(yī)保支付價會相對較高，這些省份將成為原研藥、優(yōu)質(zhì)仿制藥角逐的重點市場;而醫(yī)保資金緊張、甚至出現(xiàn)赤字的省份，醫(yī)保支付價前景不容樂觀，能夠接受低價的仿制藥公司可以著重關(guān)注。

“處方權(quán)”不可不防

在藥價改革的棋局中，除了監(jiān)管部門、藥企、患者，醫(yī)院也是一個關(guān)鍵角色。政府放開藥價后，有人擔心，出于藥品加成乃至回扣等逐利因素，醫(yī)院和手握處方權(quán)的醫(yī)生可能仍傾向于采用高價藥。

4月1日，中央全面深化改革領(lǐng)導小組第十一次會議審議通過《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，重申要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除逐利機制。

從1980年代中期開始，“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾由來已久。據(jù)了解，現(xiàn)在醫(yī)院收入主要來自四個方面：醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、藥品收入、各項檢查、財政補貼。大部分綜合醫(yī)院財政補貼占比不到10%，其他收入都要醫(yī)院自行解決。此外，醫(yī)生的薪酬制度設(shè)計和安排也不合理，醫(yī)療服務(wù)價格嚴重偏離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

藥價改革，本身對醫(yī)院改革有積極影響。通過藥品采購機制的完善和醫(yī)保支付方式改革，可一定程度上促使藥品市場“良幣驅(qū)逐劣幣”，將質(zhì)量差、價格虛高的藥品剔除出市場，推動醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、診療。

從長遠看，醫(yī)療服務(wù)價格也有望在藥價放開后有所調(diào)整。根據(jù)《意見》，放開藥價后，各地將逐步公開醫(yī)療機構(gòu)診療門（急）診次均費用、住院床日費用、檢查檢驗收入占比等指標，并納入醫(yī)療機構(gòu)目標管理責任制和績效考核目標。

有專家進一步建議，將大部分醫(yī)療服務(wù)的價格也推向市場，醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、診療時間、是否過度檢查、看病費用等，都要公開透明，從而讓患者有更多的選擇。

即便如此，醫(yī)院和醫(yī)生的“后顧之憂”也不足完全解除，只要藥品這塊仍有操作空間，就難免會打主意。

對此，作為首批4個深化醫(yī)改綜合試點省份之一的安徽決定，第一步啟動零差率，從今年4月1日起，省內(nèi)所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實行零差率銷售，并合理降低藥品、高值醫(yī)用耗材、部分醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格;第二步是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加大政府投入。

但《財經(jīng)國家周刊》從當?shù)毓⑨t(yī)院得知，目前政府投入尚無具體規(guī)劃。在此情況下實行藥品零差率，醫(yī)院可能將面臨負債運行的困境。

近日，國辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《任務(wù)》）將落實對公立醫(yī)院的投入責任列為2015年醫(yī)改重點任務(wù)?！度蝿?wù)》指出，中央財政對縣（市）和新增試點城市給予補助，地方財政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入，增加的政府投入納入財政預算。

投入要保證，但不可盲目，應(yīng)加強對公立醫(yī)院的成本核算。青島市已經(jīng)開始對公立醫(yī)院進行支出側(cè)改革。即，重點通過對公立醫(yī)院財務(wù)報表第三方審計、控制行政性支出、控制醫(yī)療業(yè)務(wù)支出、加強公立醫(yī)院成本核算等四方面工作，控制醫(yī)院成本支出，健全激勵約束機制。

總之，只有醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療機構(gòu)績效考核評估、科學補償機制和薪酬制度等公立醫(yī)院改革舉措?yún)f(xié)同推進，此次藥價改革才能達到理想的預期，而非停留在某一層“天花板”的拆除上。