摘 要：隨著世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人民生活水平日益提高，健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，成為世界各國(guó)普遍采用的健康維護(hù)和預(yù)防疾病的主要方式，也是許多國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。盡管世界各國(guó)國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有所不同，但在各國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的地位不斷提高已經(jīng)成為一種國(guó)際趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)行狀況的研究 比較對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出建議。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；發(fā)展現(xiàn)狀；政策啟示

一、國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)行狀況分析

（一）美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)

美國(guó)是商業(yè)健康險(xiǎn)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)在其健康保障體系中占主導(dǎo)地位，美國(guó)不存在單一的醫(yī)療體系，而是由“老年醫(yī)療保障計(jì)劃”、“貧困醫(yī)療救助計(jì)劃”等分支體系組成，主要采用私人商業(yè)保險(xiǎn)方式。此外還推出了針對(duì)提前退休人群的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品并增加了國(guó)家兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。但是，美國(guó)以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的體制也存在著覆蓋面不足、醫(yī)療費(fèi)用貴等不足之處。

（二）瑞士商業(yè)健康保險(xiǎn)

瑞士的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式不僅達(dá)到了全民覆蓋，而且具有承保質(zhì)量高、成本低的特點(diǎn)。瑞士醫(yī)療保障體系建立了全民參保及人頭付費(fèi)機(jī)制，率先引入醫(yī)療保障競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行全面的管理式醫(yī)療制度，為德國(guó)、荷蘭等歐洲國(guó)家的醫(yī)療保障體系改革提供了成功經(jīng)驗(yàn)。

（三）新加坡商業(yè)健康保險(xiǎn)

新加坡商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行3M制度，即Medisave（醫(yī)療儲(chǔ)蓄）、Medishield（醫(yī)療盾牌或大病醫(yī)療保障制度）、Medifund（醫(yī)療基金或醫(yī)療救助基金）。為了補(bǔ)充3M醫(yī)療保健籌資制度的不足，在2002年6月實(shí)施了一項(xiàng)新的低費(fèi)用的保險(xiǎn)項(xiàng)目 ElderShield，目的是為患嚴(yán)重殘疾失能的個(gè)體提供經(jīng)濟(jì)保障。為了保證所有人能得到基本醫(yī)療保障，政府每年為公立醫(yī)院、綜合門診和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)提供直接補(bǔ)貼。

（四）其他國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)

日本推行了健康保險(xiǎn)方式和國(guó)民健康保險(xiǎn)方式，有著完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)和專門業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。韓國(guó)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展也已基本建立起覆蓋全民的國(guó)民健康保障體系。而在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的全民健康保險(xiǎn)制度是迄今為止臺(tái)灣民眾最受益的一項(xiàng)制度，它采取了繳費(fèi)有別，待遇相同的全民健?；I資機(jī)制和全島統(tǒng)籌，垂直管理的全民健保運(yùn)作體系，并逐漸推進(jìn)支付方式改革。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題

（一）健康險(xiǎn)增長(zhǎng)迅速，但總體規(guī)模尚小，盈利能力較弱

2010 年以來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)迅速但總體業(yè)務(wù)規(guī)模不大，保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占的比例一直維持在7%左右。目前我國(guó)有超過(guò)100多家保險(xiǎn)公司開辦了商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過(guò)80%，其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%。加上代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，基本處于虧損狀態(tài)。

（二）健康保險(xiǎn)市場(chǎng)不規(guī)范

一是供求矛盾突出。健康保險(xiǎn)所面臨的市場(chǎng)發(fā)展空間相對(duì)較大，人們對(duì)于健康保險(xiǎn)的需求量也相對(duì)較高，但是保險(xiǎn)公司的發(fā)展卻無(wú)法滿足人們的需求。二是市場(chǎng)潛力和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾。健康保險(xiǎn)的發(fā)展中存在著一定的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，必須從醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用、投保人和被保險(xiǎn)人的險(xiǎn)種選擇以及工作人員的道德風(fēng)險(xiǎn)等方面來(lái)考慮。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用發(fā)揮不明顯

我國(guó)目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展環(huán)境較為復(fù)雜，由于受到一定的制度和體制的限制，政府部門也參與到管理和監(jiān)督的工作中。因此，大大縮小了保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展空間。政府部門存在著嚴(yán)重的越位現(xiàn)象，尤其是對(duì)于基層的投保人來(lái)說(shuō)，在某種程度上處于被強(qiáng)制參保。這就嚴(yán)重阻礙了保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。此外，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還存在著整體規(guī)模不大、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重、外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境還有待改善等問(wèn)題。

三、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策的啟示

（一）尋求政策機(jī)遇

在我國(guó)目前的市場(chǎng)環(huán)境下，努力爭(zhēng)取政府的政策支持是解決健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題的重要措施。在不增加政府財(cái)政支出的思維模式下，一是把部分法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付業(yè)務(wù)委托給保險(xiǎn)公司管理；二是對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼；三是對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在一定限額內(nèi)允許稅前列入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅。

（二）專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和持續(xù)創(chuàng)新

健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，目前我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)模式。然而，組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念專業(yè)化和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系以及專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。不僅要明確健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的具體內(nèi)涵，同時(shí)也要進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步為培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才提供有力支持。此外，還要加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新，發(fā)展重特大疾病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。

（三）加強(qiáng)社會(huì)健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)與整合

促進(jìn)信息共享，健康保險(xiǎn)的管理需要依靠大量精確的數(shù)據(jù)和信息來(lái)制定各種計(jì)劃，控制醫(yī)療費(fèi)用及進(jìn)行質(zhì)量管理，社保部門應(yīng)建立健康保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)來(lái)收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析市場(chǎng)需求和發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用，以便在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生大的波動(dòng)時(shí)能及時(shí)采取措施，降低管理成本，最終實(shí)現(xiàn)互動(dòng)管理和信息共享。

總之，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都力求通過(guò)建立一種保障模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量保障上的積極性，在費(fèi)用償付、服務(wù)選擇、保障責(zé)任中將投保方的權(quán)利與義務(wù)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，要健全國(guó)家醫(yī)療保障體系，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高費(fèi)用利益效益，必須根據(jù)國(guó)情，建立多種形式的醫(yī)療保障模式，實(shí)施健康管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]李鴻敏，國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)的比較及與啟示[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2008（08）.

[2]陳滔，影響我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)因及其對(duì)策[J].保險(xiǎn)研究，2008（11）.

[3]郭劍，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策研究[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2012（21）.