李鵬平　潘統(tǒng)鶴　李雙艷　陳偉峰　李萌　許舜　劉昱

在對(duì)毒品成癮的綜合治理中，引入豐富環(huán)境作為一種特殊的干預(yù)手段能起到降低成癮易感性、減少戒斷后復(fù)吸以及緩解毒品對(duì)臟器損害的作用。而早期引入豐富環(huán)境對(duì)成癮防治的效果尤為顯著。如何將豐富環(huán)境干預(yù)引入到毒品成癮防治的臨床實(shí)踐中，是個(gè)有待進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

毒品成癮是一種以強(qiáng)迫性使用和尋求毒品為主要行為特征的大腦疾病，其最主要的一個(gè)特點(diǎn)是，即使成癮者明知吸毒會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)、社會(huì)及法律后果，仍然持續(xù)吸毒和不斷復(fù)吸。長(zhǎng)期使用毒品使成癮者大腦功能蒙受?chē)?yán)重?fù)p害，繼而出現(xiàn)不同程度的心理和精神障礙，學(xué)習(xí)等認(rèn)知功能下降。流行病學(xué)研究表明，在尋求治療的吸毒或毒品依賴(lài)患者中，共患多種精神疾病之比例可高達(dá)20%～30%。以甲基苯丙胺亦即冰毒為例，高劑量或長(zhǎng)期反復(fù)使用后，成癮者易出現(xiàn)抑郁、躁狂、學(xué)習(xí)記憶能力下降等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)被害妄想、幻覺(jué)、自殺與殺人傾向等中毒性精神癥狀。另一方面在戒斷期間，冰毒成癮者會(huì)出現(xiàn)失眠、抑郁、躁狂及焦慮的癥狀，這些又成為毒品成癮者復(fù)吸的重要原因之一。因此，毒品成癮和共患精神疾病互為誘因，加大了成癮者治療與康復(fù)的難度。

毒品成癮也是一個(gè)社會(huì)性問(wèn)題。據(jù)公安部禁毒局公布的數(shù)據(jù)，截止到2014年4月底，我國(guó)有登記在冊(cè)吸毒人員258萬(wàn)人，其中阿片類(lèi)138萬(wàn)人，合成毒品117萬(wàn)人，其他毒品3萬(wàn)人，而冰毒等合成毒品的吸食年均遞增36%。另外，35歲以下者占登記在冊(cè)吸毒人員的75%。這股社會(huì)濁流影響所及，甚至在筆者的同學(xué)圈里都能親見(jiàn)惡果：有人因吸毒而喪命，有人因非法購(gòu)毒而被捕，或者戒毒后復(fù)吸而被強(qiáng)制戒毒。種種令人不堪的現(xiàn)象均說(shuō)明，在制毒、販毒及引誘吸毒的社會(huì)歪風(fēng)面前，任何人都沒(méi)有絕對(duì)的思想行為免疫力，對(duì)于毒品成癮必須開(kāi)展群防群治、綜合治理。而在綜合治理中，如何幫助成癮者戒毒是一個(gè)重要而艱巨的環(huán)節(jié)。毒品成癮不光損害軀體，更會(huì)導(dǎo)致大腦功能異常與多種心理障礙。要想攻克高復(fù)吸率這一難關(guān)，不能局限于“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而應(yīng)該讓醫(yī)務(wù)工作者、毒品成癮者及后者的家屬共同參與。使心理疏導(dǎo)和環(huán)境干預(yù)進(jìn)入主流治療模式中。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)多年研究和探索發(fā)現(xiàn)，引入豐富環(huán)境作為一種特殊干預(yù)手段，對(duì)毒品成癮的防治能起明顯促進(jìn)作用。

豐富環(huán)境對(duì)大腦發(fā)育的促進(jìn)

所謂豐富環(huán)境是指有較好活動(dòng)設(shè)施條件的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物群居飼養(yǎng)環(huán)境，例如在大鼠飼養(yǎng)籠內(nèi)設(shè)吊橋、轉(zhuǎn)輪、秋千、云梯和坑道等。與豐富環(huán)境相對(duì)的是匱乏環(huán)境，其中除正常的水和食物供應(yīng)外無(wú)任何活動(dòng)設(shè)施。動(dòng)物被單獨(dú)飼養(yǎng)。早在1960年代初，羅森茨魏格（M.R.Rosenzweig）和克列什（D.Krech）等研究者進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)，首次證明在復(fù)雜環(huán)境下成長(zhǎng)的青春期大鼠，成年后的大腦皮層重量和厚度、行為活動(dòng)性以及中樞去甲腎上腺素含量，均比匱乏環(huán)境的動(dòng)物有顯著增加。隨后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)著重研究和比較了豐富與匱乏兩種環(huán)境對(duì)個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及行為表現(xiàn)之不同影響。大量研究表明，讓動(dòng)物個(gè)體早期暴露于豐富環(huán)境，可以全面促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，使得神經(jīng)元數(shù)目和大腦組織活性、突觸密度、多巴胺D1受體、谷氨酸NMDA受體、紋狀體內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和海馬c-fos基因表達(dá)等均有所增加。在發(fā)育早期引入豐富環(huán)境對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的促進(jìn)效果，最終體現(xiàn)于個(gè)體外在行為的改變上。一系列研究顯示，引入豐富環(huán)境能夠改善電刺激誘導(dǎo)的防御性攻擊行為、雄性大鼠的性行為、社交互動(dòng)、注意力、空間和工作記憶等。

那么，豐富環(huán)境的干預(yù)能否促進(jìn)已損傷大腦的修復(fù)？豐富環(huán)境對(duì)于心理和精神疾病的康復(fù)有無(wú)積極作用？多項(xiàng)研究表明，在不同心理和精神疾病的動(dòng)物模型上，豐富環(huán)境都顯示了良好的治療作用。例如對(duì)腦部損傷的大鼠，在手術(shù)前后給予豐富環(huán)境干預(yù)或提供運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)，可促進(jìn)腦部損傷和功能障礙的康復(fù)。青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境中的大鼠，在高架十字迷宮和“捕獵者”誘導(dǎo)的應(yīng)激實(shí)驗(yàn)中，其焦慮樣行為和應(yīng)激反應(yīng)較之匱乏環(huán)境組大鼠明顯降低。在大鼠腦的缺血再灌注模型研究中也顯示，豐富環(huán)境干預(yù)能增強(qiáng)大鼠遭到損傷后的運(yùn)動(dòng)及記憶能力。豐富環(huán)境還可增加老齡大鼠的神經(jīng)元可塑性，從而減輕空間記憶的受損程度。豐富環(huán)境對(duì)神經(jīng)退行性疾病和精神疾病康復(fù)的積極影響還在其他多個(gè)動(dòng)物模型中得到驗(yàn)證，包括亨廷頓病、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、癲癇、中風(fēng)、脆性X染色體綜合征、唐氏綜合征、應(yīng)激適應(yīng)障礙和抑郁癥等。

隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的重要力量，如何在臨床研究中體現(xiàn)豐富環(huán)境的治療價(jià)值？這方面的研究也在最近幾年里逐漸展開(kāi)。比如，在康復(fù)中心為中風(fēng)患者創(chuàng)立的豐富環(huán)境干預(yù)措施包括增加聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、社交等刺激。豐富環(huán)境組在軀體和認(rèn)知活動(dòng)度上的康復(fù)情況均顯著好于對(duì)照組。在3～12歲男性自閉癥兒童中引入運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)多重豐富刺激的治療方法后，病童在適應(yīng)變化、視覺(jué)、聽(tīng)力和觸覺(jué)反應(yīng)，以及緩解恐懼或緊張水平等方面有明顯改善。豐富的成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)成年行為的影響也在毛里求斯進(jìn)行的一個(gè)大型長(zhǎng)期的臨床研究中得到驗(yàn)證。實(shí)驗(yàn)中，向豐富環(huán)境組的3歲兒童提供為期兩年涵蓋營(yíng)養(yǎng)、教育和體育鍛煉三方面的豐富環(huán)境。相比于普通成長(zhǎng)環(huán)境，豐富環(huán)境明顯抑制成年后人格分裂的發(fā)生率，并促進(jìn)社交能力等的發(fā)展。

圍繞豐富環(huán)境干預(yù)效果的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，都為豐富環(huán)境促進(jìn)大腦的發(fā)育和功能，促進(jìn)心理和精神疾病的康復(fù)，提供了有力的科學(xué)證據(jù)。

早期豐富環(huán)境對(duì)毒品成癮易感性的影響

人群易感性是指人群作為一個(gè)整體對(duì)疾病的易感程度。從單純娛樂(lè)性地吸毒到最后強(qiáng)迫性地尋求和使用毒品，是一個(gè)長(zhǎng)期的病變過(guò)程，包括毒品嘗試、濫用和依賴(lài)三個(gè)階段。雖然大多數(shù)導(dǎo)致依賴(lài)性的毒品具有強(qiáng)大的中樞神經(jīng)興奮作用，給使用者帶來(lái)極其強(qiáng)烈的愉悅和欣快，但是不同人群在毒品依賴(lài)形成過(guò)程中的行為表現(xiàn)及神經(jīng)生物反應(yīng)大相徑庭。毒品反應(yīng)的個(gè)體差異直接導(dǎo)致吸毒者發(fā)生行為分化，一部分人群仍保持單純以?shī)蕵?lè)和減壓為目的之吸毒，而另一部分人群則發(fā)展到不計(jì)后果、頻繁復(fù)發(fā)的吸毒與毒品依賴(lài)。因此，毒品依賴(lài)易感性在很大程度上決定了在相同環(huán)境中和使用相同毒品時(shí)，吸毒者最終產(chǎn)生毒品依賴(lài)可能性之高低。

盡管吸毒及成癮可發(fā)生于人一生的任何時(shí)期，但初次吸毒往往發(fā)生在青少年時(shí)期。青少年大腦的發(fā)育會(huì)發(fā)生重大變化，其成長(zhǎng)環(huán)境中的吸毒和其他藥物濫用現(xiàn)象又反過(guò)來(lái)刺激大腦，從而影響他們的腦內(nèi)獎(jiǎng)賞機(jī)制、判斷、學(xué)習(xí)和記憶，以及行為控制。大量的流行病學(xué)研究已證明，早期成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)成年期毒品依賴(lài)的發(fā)生與發(fā)展有重大影響。國(guó)外回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用“軟性”藥物（酒精、香煙和大麻）的青少年人群，在成年后使用“烈性”藥物（海洛因、可卡因等）的可能性顯著增加?；诖爽F(xiàn)象有學(xué)者提出“通道假說(shuō)”：早期對(duì)“軟性”藥物的預(yù)暴露是成年期對(duì)“烈性”藥物發(fā)生濫用和依賴(lài)的通道。在幼年時(shí)期受過(guò)生理和心理虐待的成年人中，毒品依賴(lài)的發(fā)病概率也遠(yuǎn)高于正常人群。可見(jiàn)，理解早期環(huán)境對(duì)個(gè)體的長(zhǎng)期影響，是研究毒品依賴(lài)易感性之關(guān)鍵步驟。

筆者所在實(shí)驗(yàn)室著重研究了青春期環(huán)境改變對(duì)甲基苯丙胺自身給藥易感性的影響。對(duì)出生后21～60天（青春期）分別飼養(yǎng)于豐富和匱乏兩種環(huán)境中的大鼠，在成年期進(jìn)行了曠場(chǎng)行為和甲基苯丙胺成癮行為的測(cè)試。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，飼養(yǎng)于豐富環(huán)境下的大鼠在成年期對(duì)新鮮環(huán)境的探索明顯較少，而且建立自身給藥行為的速度及自身給藥的次數(shù)也顯著較低。這些從側(cè)面反映了豐富環(huán)境使動(dòng)物不易嘗試和難以建立成癮行為。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)是在青春期的不同時(shí)間點(diǎn)（中段和后段）改變飼養(yǎng)環(huán)境，將匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境，以觀察環(huán)境對(duì)成癮易感性的影響是否為可逆的。結(jié)果表明，在青春期中段將匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境，可以顯著影響成年期新鮮事物探索和甲基苯丙胺自身給藥的易感性。其效果與在整個(gè)青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境中無(wú)顯著差異。相反，在青春期后段改變環(huán)境則無(wú)法逆轉(zhuǎn)匱乏環(huán)境對(duì)新鮮事物探索性和甲基苯丙胺成癮易感性的影響，也就是說(shuō)，其效果與在青春期完全飼養(yǎng)于匱乏環(huán)境相似。可見(jiàn)，越早進(jìn)行環(huán)境干預(yù)，越能體現(xiàn)環(huán)境對(duì)甲基苯丙胺成癮行為的影響。這里面可能有一個(gè)時(shí)間窗效應(yīng)。

戒斷期豐富環(huán)境對(duì)復(fù)吸的影響

在毒品成癮的戒斷之后發(fā)生復(fù)吸，可能是認(rèn)知功能改變的結(jié)果。一方面，吸毒者對(duì)毒品獎(jiǎng)賞的相關(guān)記憶被強(qiáng)化，從而在毒品相關(guān)線索的誘導(dǎo)下出現(xiàn)覓藥和給藥的沖動(dòng)，最終導(dǎo)致復(fù)吸。該過(guò)程涉及了毒品與相關(guān)環(huán)境線索之間的關(guān)聯(lián)性學(xué)習(xí)。另一方面，長(zhǎng)期吸毒可損害吸毒者的正常認(rèn)知功能，包括行為沖動(dòng)增強(qiáng)及記憶減弱，而行為抑制減弱進(jìn)一步強(qiáng)化復(fù)吸行為。同時(shí)，毒品成癮者在戒斷期會(huì)出現(xiàn)心理和精神障礙，這也是促使其復(fù)吸的主要原因之一。而豐富環(huán)境對(duì)于恢復(fù)大腦功能，以及促進(jìn)心理和精神障礙恢復(fù)的作用，為戒斷期的治療和復(fù)吸的預(yù)防提供了思路。

關(guān)于戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境有無(wú)顯著影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，主要采用了條件性位置偏愛(ài)和自身給藥模型。與匱乏環(huán)境相比，在為期30天的戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境，可以顯著減少可卡因誘導(dǎo)的行為敏感化和條件性位置偏愛(ài)行為，從側(cè)面反映了豐富環(huán)境可顯著降低毒品的獎(jiǎng)賞作用。與戒斷期內(nèi)沒(méi)有豐富刺激的環(huán)境相比，如果在同樣30天的戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境，可卡因成癮大鼠明顯減少了由環(huán)境或應(yīng)激誘導(dǎo)的復(fù)吸行為的出現(xiàn)。與處在完全匱乏環(huán)境中的動(dòng)物相比，戒斷期內(nèi)的豐富環(huán)境也能有效降低可卡因成癮的消退后覓藥行為。如果聯(lián)合成癮行為的消退和豐富環(huán)境的干預(yù)，對(duì)可卡因成癮的復(fù)吸行為的降低作用也優(yōu)于在戒斷期內(nèi)單獨(dú)使用消退或者豐富環(huán)境。筆者實(shí)驗(yàn)室首先探討了青春期豐富環(huán)境對(duì)甲基苯丙胺成癮后的復(fù)吸行為的影響，結(jié)果顯示豐富環(huán)境中成長(zhǎng)的青春期實(shí)驗(yàn)大鼠在成癮行為建立并經(jīng)過(guò)消退以后，明顯減少了線索誘導(dǎo)的成癮重建行為。而且與前述類(lèi)似，在青春期中段把匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境的效果與整個(gè)青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境相同，在青春期后段改變環(huán)境的效果則與匱乏環(huán)境相同。

毒品的影響不僅是中樞性的，外周的很多臟器和組織也會(huì)遭受毒品的損害，尤其受到毒品代謝產(chǎn)物的損害。比如，甲基苯丙胺中毒可引起心動(dòng)過(guò)速、急性高血壓、心律失常、酸中毒、體溫升高和腦血管損傷。氯胺酮使用者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的障礙，包括尿頻、尿急、尿痛和排尿困難。大量文獻(xiàn)表明豐富環(huán)境不僅對(duì)大腦功能有良好的促進(jìn)作用，也對(duì)外周機(jī)體的功能有著積極影響，包括心臟、骨骼肌、運(yùn)動(dòng)功能等。筆者通過(guò)進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)大鼠在氯胺酮成癮后，心肌和腎臟的細(xì)胞凋亡明顯增加，但是在1個(gè)月的戒斷期里引入豐富環(huán)境，能有效緩解氯胺酮對(duì)心和腎的毒性。

完整豐富環(huán)境與人類(lèi)毒品成癮者

關(guān)于毒品成癮的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究都證明了豐富環(huán)境對(duì)于減少成癮、防止復(fù)吸以及緩解毒品對(duì)臟器損傷所起的重要而積極的作用。豐富環(huán)境的構(gòu)建，其實(shí)包括了“生理的豐富”和“心理的豐富”兩方面。生理的豐富包括了環(huán)境中各種物件的設(shè)置。給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物提供內(nèi)容和種類(lèi)多樣的物理刺激。心理的豐富則體現(xiàn)于動(dòng)物的群居狀態(tài)、個(gè)體之間充分的互動(dòng)機(jī)會(huì)，以及實(shí)驗(yàn)者對(duì)動(dòng)物的定時(shí)照料。對(duì)豐富環(huán)境最易產(chǎn)生的誤解就是單純強(qiáng)調(diào)物理環(huán)境的豐富，而忽略了心理的豐富。其實(shí)，完整豐富環(huán)境必須超越單純的物理豐富環(huán)境，要把心理豐富擺在和生理豐富同等重要的地位。

人類(lèi)是擁有個(gè)體意識(shí)和社會(huì)文化的高級(jí)生物，在運(yùn)用豐富環(huán)境干預(yù)時(shí)尤其要注重把物理環(huán)境設(shè)置融合到文化環(huán)境中，并且著力建構(gòu)有多方面人際溝通與社會(huì)活動(dòng)、促進(jìn)和諧交往的心理環(huán)境。從運(yùn)用豐富環(huán)境的臨床研究中可以看出，豐富環(huán)境的構(gòu)建其實(shí)更多地強(qiáng)調(diào)受試者之間的交流、技能的培訓(xùn)、家人的參與。尤其對(duì)毒品成癮的戒斷而言，引入豐富環(huán)境的干預(yù)似還應(yīng)與避免復(fù)吸線索相結(jié)合。事實(shí)上，雖然已經(jīng)知道豐富環(huán)境對(duì)于防治毒品成癮有明確的積極作用，但是有關(guān)怎樣針對(duì)人類(lèi)設(shè)置合適的豐富環(huán)境，怎樣把豐富環(huán)境融入文化、融入人際互動(dòng)，以收到防治的實(shí)效，還缺乏更加實(shí)質(zhì)性的探討。今后應(yīng)在這方面有結(jié)合戒毒治療實(shí)踐的進(jìn)一步具體研究，在禁毒綜合治理的第一線展現(xiàn)研究的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：毒品成癮 豐富環(huán)境 匱乏環(huán)境 青春期復(fù)吸 成癮易感性