張海豐 苑學(xué) 朱秋祥 杜高潔

慢性肺源性心臟病(CPHD)心衰，由于長期缺氧、繼發(fā)感染、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、高血糖等，導(dǎo)致血液粘稠度增加、血管內(nèi)皮損壞、肺血管收縮、易于形成肺細(xì)小動脈原位血栓及肺血栓栓塞癥，使病情進(jìn)一步加重，預(yù)后更差［1］。河北省昌黎縣人民醫(yī)院采用抗凝聯(lián)合氨茶堿持續(xù)泵入治療CPHD 心衰，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年01 月至2013 年12 月住院治療的CPHD 心衰116 例，均符合CPHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。隨機(jī)分為2 組，每組58 例。治療組:抗凝聯(lián)合氨茶堿持續(xù)泵入。其中男26 例，女32 例;平均年齡(67.3 ±5.6)歲，CPHD 病史10 ～15 年，纖維蛋白原(FIB)為(5.21 ±0.75)g/L，D-二聚體(D-Dimer)為(0.78 ±0.26)mg/L，動脈血氣pH值為(7.31 ±0.06)，心功能(3.32 ±0.58)級。對照組:常規(guī)治療不抗凝，其中男27 例，女31 例;年齡(65.3 ±4.5)歲，CPHD 病史9 ～15 年，F(xiàn)IB 為(4.98 ±0.81)g/L，D-Dimer 為(0.77 ±0.25)mg/L，動脈血氣pH 值為(7.32 ±0.07)，心功能(3.13 ±0.29)級。2 組在性別比、年齡、CPHD 史、FIB、D-Dimer、pH 值、心功能等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2 組入院后均給于低鹽低脂飲食，向患者說明所用治療藥物的療效和不良反應(yīng)，自愿簽署知情同意書。治療期間均給于持續(xù)低流量氧氣吸入(1 ～1.5 L/min)，心電監(jiān)測，敏感抗生素(依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏隨時調(diào)整)、β2 受體激動劑、保持氣道通暢、祛痰、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、必要時無創(chuàng)通氣。依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量及速度。

治療組:加用抗凝聯(lián)合氨茶堿持續(xù)泵入，抗凝給予皮下注射低分子肝素鈉(齊征0.4 ml:5 000 U，齊魯制藥有限公司)，劑量0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，每12 小時1 次，8∶00 和20∶00 分別皮下注射。“0.9%氯化鈉溶液30 ml+氨茶堿0.5 g”持續(xù)泵入，速度0.6 ～0.8 mg·kg－1·h－1，連用7 d;監(jiān)測心功能、凝血功能、血氣變化。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)生部頒發(fā)的(2011 修訂版)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，及臨床癥狀、體征、心功能，分為顯效、有效、無效。顯效:臨床癥狀改善，心慌、呼吸困難、紫紺水腫消失，肝臟回縮，頸靜脈怒張基本消失，心功能提高Ⅱ級;有效:上述癥狀體征均有不同程度改善，心功能提高Ⅰ級;無效:上述癥狀體征、心功能與治療前無變化;總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2 組臨床療效。血氣分析、心功能、D-Dimer、血小板(PLT)的變化，另比較2 組凝血功能情況，包括部分凝血活酶時間(APTT)、凝血活酶時間(PT)、凝血酶時間(TT)、FIB。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率89.65%，對照組總有效率72.42%。2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組療效比較 n =58，例(%)

2.2 2組血氣分析比較 治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，2 組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組血氣分析比較 ± s

表2 2 組血氣分析比較 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

項目 治療組(n =58)對照組(n =58)治療前 治療7d后治療前 治療7d后7.31 ±0.06 7.41 ±0.07 7.32 ±0.07 7.36 ±0.05 SaO2(%) 86.9 ±11.1 97.1 ±2.5* # 85.9 ±10.5 91.8 ±2.6 PaO2(mm Hg) 64.8 ±3.8 85.3 ±2.9* # 63.9 ±2.8 72.8 ±2.7 PaCO2(mm Hg) 75.1 ±4.2 59.2 ±4.4* # 72.8 ±4.6 68 ±4.3心功能(級) 3.32 ±0.58 2.15 ±0.18* #pH 值3.13 ±0.29 2.73 ±0.19

表3 2 組凝血功能、D-Dimer、PLT 比較 n =58， ± s

表3 2 組凝血功能、D-Dimer、PLT 比較 n =58， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

組別PT(s)APTT(s)FIB (g/L)TT(s)D-Dimer (mg/L)PLT(×109)治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后A 組 14.4±0.77 14.58±1.01 34.6±4.48 34.48±6.37 5.03±0.85 2.02±0.40* 28.46±4.17 29.95±5.11 0.78±0.29 0.35±0.16*291.8±63.7 278.6±63.3 B 組 13.97±0.88 13.80±0.83 31.9±4.67 32.84±5.53 4.88±0.91 3.78±0.71 29.28±4.12 29.35±4.32 0.77±0.24 0.48±0.21 289.4±63.5 279.8±63.6

2.3 2組治療前后D-Dimer、PLT、凝血功能比較 2組治療前后APTT、PT PLT、TT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);2 組血漿D-Dimer、FIB 治療7d 后較治療前均下降(P ＜0.05)，且治療組較對照組下降更明顯(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

近代研究顯示，CPHD 心衰血液處于高凝狀態(tài)，多伴有缺氧、肺動脈高壓，加之反復(fù)感染，病情不易控制［2］。機(jī)體在缺氧、反復(fù)感染和高血流量等因素作用下，激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞及血小板，并釋放一些縮血管物質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、花生四烯酸(AA)、血栓素(TXA2)，這些物質(zhì)作用于血管壁，使肺血管收縮，血管內(nèi)皮受損。激活的血小板相互反應(yīng)形成血小板團(tuán)塊，在肺循環(huán)中積聚，最終形成微血栓［1］。有研究顯示，CPHD 心衰出現(xiàn)肺功能損傷主要與慢性微血管病變有關(guān)，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙和彌撒功能障礙［3，4］。慢性微血管病變使血管內(nèi)皮損傷，血液高凝，凝血和纖溶出現(xiàn)不同程度改變，最終促凝系統(tǒng)被激活，凝血-抗凝平衡被打破，凝血功能出現(xiàn)異常，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺動脈高壓形成，繼而形成肺栓塞，但機(jī)制不清。有資料顯示，CPHD住院患者肺栓塞發(fā)生率高達(dá)24.7%［5］。北京朝陽醫(yī)院尸檢49 例CPHD 患者，發(fā)現(xiàn)其中89.8%的患者有肺動脈原位血栓形成［6］。故在治療CPHD 心衰時，在積極抗心衰治療同時，抗感染，解除小氣道痙攣、促進(jìn)痰液排除、應(yīng)充分考慮存在的高凝狀態(tài)。早期使用抗凝劑，避免后期發(fā)展到多臟器功能衰竭，喪失治療時機(jī)是非常必要的。

本臨床觀察應(yīng)用低分子肝素鈉0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，12 h 一次皮下注射，連用7 d，治療CPHD 心衰，結(jié)果顯示:在積極綜合治療及氨茶堿持續(xù)泵入解除氣道痙攣基礎(chǔ)上，抗凝7 d 后，與治療前比較，PaO2升高、PaCO2下降(P ＜0.05)，治療組更明顯(P ＜0.05)。血漿D-Dimer、FIB 較治療前亦下降(P＜0.05)，并且治療組下降更明顯(P ＜0.05)。說明應(yīng)用齊征抗凝，通過改善患者的高凝狀態(tài)，能夠減輕肺動脈高壓，使肺的通氣/血流比值增加，有利于O2和CO2氣血交換，使PaO2升高PaCO2下降［7］。還能改善血栓前狀態(tài)，溶解血栓，降低D-Dimer、FIB，減少肺細(xì)小動脈原位血栓及肺血栓栓塞癥的形成［8］。但齊征對APTT、PT、TT、PLT 影響較小，2 組治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，說明齊征抗凝治療CPHD 心衰，安全有效，明顯減少了一些并發(fā)癥(如上消化道出血)的發(fā)生，療效更佳，總有效率達(dá)到89.65%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)

總之，CPHD 心衰，病情復(fù)雜，治療較困難，在綜合治療基礎(chǔ)上，利用氨茶堿持續(xù)泵入解除氣道痙攣，聯(lián)合低分子肝素鈉12 h 一次皮下注射抗凝，改善了血液粘稠度，降低了肺血栓形成的危險，病情恢復(fù)較快，預(yù)后良好，適宜應(yīng)用。

1 朱元玨，陳文彬主編.呼吸病學(xué).第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.794-1010.

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4 黃瑾，劉曉菊，包海榮，等.慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能異常與氧化應(yīng)激的關(guān)系.中華內(nèi)科雜志，2011，50:664-667.

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8 張世茹，蘇衛(wèi)華，徐紅艷，等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并糖尿病患者的血栓前狀態(tài)及抗凝治療.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，41:632-633.