董文 盧桂強(qiáng) 劉小津

剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥高于陰道分娩，且多次剖宮產(chǎn)會(huì)使下次妊娠發(fā)生子宮破裂、瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的女性，如能成功的經(jīng)陰道分娩 可以減少并避免失血、輸血、感染、臟器損傷及粘連、新生兒兒濕肺、感統(tǒng)失調(diào)綜合征等不良妊娠結(jié)局，但VBAC 失敗可能面臨著子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。如果能對(duì)宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩患者的正確評(píng)估與認(rèn)識(shí)，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率會(huì)有所幫助。本文通過(guò)對(duì)132 例VBAC 孕婦的分析，探討試產(chǎn)成功率及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年1 月至2013 年2 月于我院住院待產(chǎn)的產(chǎn)婦132 例，年齡23 ～41 歲，平均年齡(29.25 ±3.54)歲;孕37+3～40+3周，平均(39.51 ±0.56)周;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間23 ～116 個(gè)月，平均(46.36±20.24)個(gè)月。納入對(duì)象:(1)孕婦及其家屬知情同意按產(chǎn)科常規(guī)陰道試產(chǎn);(2)無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征(如頭盆不稱(chēng)，骨盆狹窄等)或先兆子宮破裂;(3)單胎妊娠;(4)一次子宮下段剖宮產(chǎn)史，無(wú)順產(chǎn)史;(5)無(wú)前次分娩子宮破裂史;(6)不存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。132 例陰道試產(chǎn)成功72 例，再次剖宮產(chǎn)60例。同時(shí)隨機(jī)選取同期陰道分娩初產(chǎn)婦72 例，無(wú)子宮瘢痕均為單胎妊娠孕足月，隨機(jī)選取同期不存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥首次剖宮產(chǎn)60 例產(chǎn)婦做為對(duì)照。

1.2 方法 (1)對(duì)132 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率、分娩方式、母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析。同時(shí)隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)(PCS)60 例與試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)(RCS)60 例進(jìn)行對(duì)照，隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)72 例與VBAC 成功組進(jìn)行對(duì)照比較。(2)臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂，緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)時(shí)與術(shù)中出血量采用容量法加面積法計(jì)算，產(chǎn)后觀察出血對(duì)產(chǎn)婦檢查墊進(jìn)行稱(chēng)重計(jì)量，血液(ml)=質(zhì)量克數(shù)/1.05。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，多組之間的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 132 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)患者，試產(chǎn)成功72 例(54.54%)，試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)60 例(45.45%)，其中31 例(51.67%)為胎兒窘迫，16 例(26.67%)為活躍期停滯，8 例(13.33%)為妊娠期高血壓，試產(chǎn)中病情加重，產(chǎn)婦宮縮乏力，5例(8.33%)先兆子宮破裂改行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)子宮破裂發(fā)生。

2.2 VBAC 成功組與VBNC 組比較 2 組間孕周、年齡均無(wú)顯著差異(P ＞0.05);2 組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)+產(chǎn)后2 h 出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。VBAC 成功組第三產(chǎn)程及會(huì)陰側(cè)切率均顯著高于VBNC 組(P ＜0.05)。2 組的新生兒體重、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 VBAC 成功組與RCS 組比較 2 組間新生兒體重、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，VBAC 成功組平均住院天數(shù)、產(chǎn)時(shí)+產(chǎn)后2 h 出血量均明顯少于RCS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 VBAC 成功組與VBNC 組比較 n =72， ± s

表1 VBAC 成功組與VBNC 組比較 n =72， ± s

相關(guān)因素 VBAC 成功組 VBNC 組 t(χ2)值 P值26.67±3.43 25.97±4.00 0.203 ＞0.05孕周(周) 39.12±3.51 39.36±2.90 0.016 ＞0.05第一產(chǎn)程(h) 13.12±1.10 11.05±1.83 1.386 ＞0.05第二產(chǎn)程(min) 50.38±34.12 57.15±37.74 0.033 ＞0.05第三產(chǎn)程(mim) 33.04±6.03 9.60±5.29 1.700 ＜0.05總產(chǎn)程(h) 14.31±3.12 12.78±3.01 0.284 ＞0.05產(chǎn)時(shí)+產(chǎn)后2 h 出血(ml) 380.60±36.20 261.11±37.13 0.545 ＞0.05新生兒窒息 3 2 0.207 ＞0.05新生兒體重(kg) 3.20±0.41 3.32±0.39 0.465 ＞0.05會(huì)陰側(cè)切年齡(歲)21 1 21.461 ＜0.01

表2 VBAC 組與RCS 組比較 ± s

表2 VBAC 組與RCS 組比較 ± s

組別 新生兒窒息(例)新生兒出生體重(kg)平均住院天數(shù)(d)產(chǎn)時(shí)+產(chǎn)后2 h出血量(ml)VBAC 成功組(n =72)3 3.20 ±0.41 4.0 ±0.9 280.60 ±36.20 RCS 組(n =60) 2 3.35 ±0.18 7.9 ±1.2 950.89 ±45.17 t(χ2)值0.062 0.867 3.960 2.788 P 值＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 RCS 組與PCS 組相關(guān)情況比較 2 組新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。產(chǎn)后出血、術(shù)中粘連嚴(yán)重程度及切口愈合程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 RCS 組與PCS 組相關(guān)情況比較 n =60，例

3 討論

近幾十年國(guó)內(nèi)外大型病例研究、文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，雖然瘢痕子宮在試產(chǎn)中仍有一定的危險(xiǎn)性，試產(chǎn)孕婦的子宮破裂比剖宮產(chǎn)孕婦的子宮破裂多見(jiàn)，但一般認(rèn)為，瘢痕子宮試產(chǎn)的子宮破裂率＜1%［2］，如果在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)，幾乎不會(huì)造成嚴(yán)重后果［3］。也就是說(shuō)，與剖宮產(chǎn)相比較，瘢痕子宮試產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍舊很低。文獻(xiàn)報(bào)道的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率在34.1% ～90.1%［4］，有研究證實(shí)，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果前次指征已不存在，再次陰道分娩是相對(duì)安全的，并且與正常孕婦相似［5］。本文中的132 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦經(jīng)陰道分娩成功率54.54%，無(wú)子宮破裂發(fā)生，分娩安全有效，產(chǎn)程進(jìn)展與分娩結(jié)局與非瘢痕子宮相似，支持上述文獻(xiàn)結(jié)果。試產(chǎn)成功的72 例瘢痕子宮孕婦與正常孕婦比較會(huì)陰側(cè)切率較高，主要是為了降低可能導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，人為的縮短了第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切是否真正縮短了產(chǎn)程，降低風(fēng)險(xiǎn)是否有效，尚待于進(jìn)一步研究證實(shí)。VBAC 成功組的第三產(chǎn)程延長(zhǎng)，由于瘢痕組織周?chē)訉m肌層的過(guò)度拉伸，影響了產(chǎn)后子宮收縮，胎盤(pán)剝離時(shí)間延長(zhǎng)，但2 組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h 出血無(wú)顯著差異，可能是因?yàn)榉e極處理預(yù)防產(chǎn)后出血措施的應(yīng)用，使宮縮乏力得到改善。

本研究通過(guò)資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮的試產(chǎn)成功除了與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，產(chǎn)前能根據(jù)母嬰情況來(lái)綜合評(píng)估試產(chǎn)成功幾率、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)技術(shù)的完善有關(guān)外，也與產(chǎn)婦和家屬的認(rèn)知和心態(tài)、心理因素有關(guān)，重視產(chǎn)前和孕期的宣教，待產(chǎn)時(shí)做好溝通和解釋工作，使產(chǎn)婦和家屬對(duì)分娩方式認(rèn)識(shí)有所改變，積極配合會(huì)有事半功倍的效果。

本文中有60 例瘢痕子宮行再次剖宮產(chǎn)，與試產(chǎn)成功組比較其平均住院天數(shù)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量均明顯增加，與初次剖宮產(chǎn)比較其產(chǎn)后出血率、嚴(yán)重粘連及切口乙級(jí)愈合的發(fā)生率均明顯增高。因此，提倡陰道分娩，嚴(yán)格掌握初次剖宮產(chǎn)指征，一次剖宮產(chǎn)史不應(yīng)該是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，提高剖宮產(chǎn)后VBAC 分娩率，可減少再次剖宮產(chǎn)術(shù)給患者帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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