李立新

心血管疾病已成為本國高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療風(fēng)險和高醫(yī)療費用的第一大慢性病，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種器質(zhì)性心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)果，直接影響了患者的生活質(zhì)量和運動耐力［1］。國內(nèi)治療CHF 以減輕心臟負(fù)荷，改善外周循環(huán)等治療，建議臥床休息，然而長期限制活動會導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓等，同時患者易產(chǎn)生焦慮情緒，壓抑等心理障礙性疾病，近年來研究表明運動康復(fù)訓(xùn)練可以提高心力衰竭患者運動耐力、改善生活質(zhì)量［2，3］。本研究的目的是觀察運動對慢性心力衰竭患者心功能及腎素-血管緊張素-醛固酮的影響，并初步探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇秦皇島軍工醫(yī)院2013 年6 月至2014 年6 月門診及住院的慢性心力衰竭隨訪患者100例，所有入選病例均符合我國心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，按照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心衰分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅲ級入選，其中心功能Ⅱ級51 例，心功能Ⅲ級49 例，所有入選患者隨機(jī)分為運動組和對照組，每組50 例，運動組男27 例，女23 例;平均年齡(61.9 ±7.)9 歲;對照組男28 例，女22 例，平均年齡(64.4 ±8.6)歲。2 組患者之間性別比、年齡、NYHA 心功能分級、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］(1)最近3 ～5 d 內(nèi)安靜、勞作時運動耐力或氣短有進(jìn)行性加重;(2)低強(qiáng)度活動即有明顯的缺血(2Mets 以下，約50 W);(3)糖尿病控制欠佳;(4)急性全身性疾病或感染;(5)近期有栓塞癥;(6)血栓性靜脈炎;(7)活動性心包炎或心肌炎;(8)中度-重度主動脈狹窄;(9)有必要外科治療的反流性瓣膜病;(10)3 周以內(nèi)的心肌梗死;(11)新發(fā)心房顫動;(12)不穩(wěn)定型心絞痛。

1.3 治療方法 運動組和對照組的患者均按CHF 的治療原則，采取常規(guī)治療方案，積極治療原發(fā)病，去除誘因，吸氧，依據(jù)患者的病情酌情使用洋地黃制劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等［6］。運動組在實施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受為期8 周的運動治療。運動安排［7－9］:運動方式為個體化運動方式。醫(yī)生根據(jù)患者體力的不同、運動形式的不同給予不同的運動處方，并根據(jù)患者對運動情況的反應(yīng)做出適時調(diào)整。運動頻率:每周2 ～3 次，運動治療周期共8 周。運動強(qiáng)度:運動強(qiáng)度設(shè)計為:運動中脈率=最大攝氧量百分比(VO2max%)×60%，靶脈率=170 －年齡。運動訓(xùn)練時的自感勞累分級在12 ～16，以稍強(qiáng)達(dá)到出汗為宜?？祻?fù)訓(xùn)練過程中運動量增加:通常自感勞累分級數(shù)值在訓(xùn)練后降低時，運動強(qiáng)度可以增加，其目標(biāo)是增加最大心率的5% ～10%?；顒油Ｖ惯\動指標(biāo):運動時出現(xiàn)心絞痛、心悸、胸悶、頻發(fā)室性早搏(10 次/min)、出汗、蒼白、意識障礙及生命體征不平穩(wěn)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)臨床心功能，以NYHA 心功能分級進(jìn)行評定:顯效:心力衰竭癥狀基本控制或心功能顯著改善提高2 級以上者;有效:心功能改善提高1 級，但不到2 級者;無效:心功能改善提高不到1 級者;惡化:心功能惡化1 級或1 級以上?？傆行?顯效人數(shù)與有效人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。(2)心功能測定，用超聲心動圖測定LVEF 及LVEDD。(3)6 min 步行試驗，記錄6 min 步行的距離。(4)腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)，放免法檢驗血漿中腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)指標(biāo)的變化，試劑盒來自北方生物技術(shù)研究所放免分析藥盒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料以± s 表示，不同組均數(shù)之間的顯著性檢驗應(yīng)用方差分析及t檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運動對心功能的影響

2.1.1 運動對臨床心功能的影響:8 周后(運動組失訪3 例，對照組失訪問2 例)對照組總體有效率為68.7%，運動組為89.1%(P ＜0.01)。見表1。

表1 運動對心衰療效影響 例(%)

2.1.2 運動對心功能測定LVEF 與LVEDD 的影響:與治療前比，對照組與運動組治療后LVEF 值均增加(P ＜0.05)，與對照組比，運動組EF 值變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與治療前比，8 周后對照組及運動組LVEDD 值有所回落，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 運動對LVEF 與LVEDD 值的影響 ± s

表2 運動對LVEF 與LVEDD 值的影響 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05

組別 LVEF(%) LVEDD(mm)對照組(n =48)治療前 39.48 ±6.1 58.47 ±4.2 8 周后 45.43 ±7.1* 56.21 ±5.9運動組(n =47)治療前 39.29 ±6.2 58.36 ±4.1 8 周后 46.76 ±5.4*55.69 ±5.7

2.1.3 運動對6MWD 的影響:治療前2 組患者6MWD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。與治療前比較2 組8 周后的6MWD 均延長(P ＜0.01);與對照組比較，運動組8 周后6MWD 更遠(yuǎn)(P ＜0.01)。見表3。

表3 運動對6MWD 的影響 ± s

表3 運動對6MWD 的影響 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 6MWD(m)治療前 8周后對照組(n =48)308.90 ±5.9 308.41 ±6.7運動組(n =47) 332.60 ±11.1* 454.40 ±11.8*#

2.2 運動對腎素-血管緊張素-醛固酮水平的影響 2組治療前血漿PRA，AngⅡ，ALD 水平比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與治療前比較，2 組治療后PRA，AngⅡ，ALD 水平均降低(P ﹤0.05)。與對照組比較，運動組治療后PRA，AngⅡ，ALD 水平降低更明顯(P ﹤0.05)。見表4。

表4 運動對血漿PRA，AngⅡ，ALD 的影響 ± s

表4 運動對血漿PRA，AngⅡ，ALD 的影響 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 PRA(ng·ml －1·h－1) AngⅡ(pg/ml) ALD(pg/ml)對照組 治療前7.06±0.83 113.54.90±19.5 200.90±16.31 8 周后 4.97±0.45* 78.27±15.1* 168.00±16.5*運動組 治療前 6.93±1.06 110.70±16.4 196.97±20.1 8 周后 4.18±0.36* # 67.20±16.2* # 113.54±19.53*#

3 討論

CHF 是一種以心室功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激素被過度激活及外周血流分布異常為特點的常見復(fù)雜臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為運動耐量受限的呼吸困難，液體潴留。6 分鐘步行試驗是安全且簡單的臨床評價心力衰竭的工具，可以預(yù)測CHF 患者的病情嚴(yán)重程度的發(fā)病率及死亡率［10］。而運動訓(xùn)練可以提高并改善骨骼肌對氧的攝取以及利用效能，增加機(jī)體對氧的最大攝取量，增加運動耐量并且可以延遲無氧代謝，改善血流動力學(xué)，從而可以明顯增加患者的運動耐力［11］，從而使6MWD 延長。此外運動訓(xùn)練促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成和冠狀動脈的舒縮功能，增加每分心搏量和冠狀動脈血流量，同時減低外周血管阻力，使LVEF 顯著改善，心功能改善。本研究中對照組和運動組患者NYHA 分級、LVEF、6MWD 均增加，其中以運動組改善更明顯，2 組患者LVEDD 較前比較有所下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，考慮與試驗時間較短有關(guān)，結(jié)果與國內(nèi)外研究一致;故運動可以改善CHF 患者心功能，提高患者的運動耐力。

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管系統(tǒng)中起重要調(diào)節(jié)作用，在生理情況下神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對血壓調(diào)節(jié)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)起著至關(guān)重要作用，而在病理情況下，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活貫穿于心力衰竭的各個階段。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在心衰的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用。主要涉及AngⅡ，AngⅡ刺激腎上腺素皮質(zhì)球狀帶，促進(jìn)ALD 合成與分泌，使水鈉潴留，增加血容量，進(jìn)一步加重心力衰竭，同時ALD 直接作用于血管使之收縮，增加去甲腎上腺素活性，促使心肌間質(zhì)增生，導(dǎo)致心室肥厚，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心功能惡化。Braith 等［12］研究發(fā)現(xiàn)患者在4 周運動之后，其體內(nèi)AngⅡ、ALD 均降低25% ～30%。運動抑制腎素-血管緊張素-醛固酮分泌，減輕心臟負(fù)荷，同時降低心衰死亡率［13］。本研究2 組患者治療后PRA、AngⅡ、ALD 均下降，且運動組下降更明顯(P ＜0.05)，表明運動可以阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)一步激活，減少AngⅡ的大量產(chǎn)生，同時抑制AngⅡⅠ型受體介導(dǎo)下刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌大量的ALD，延緩神經(jīng)激素水平紊亂導(dǎo)致的心血管疾病發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)，延緩心室重構(gòu)，緩解心衰患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

臨床因CHF 反復(fù)住院治療的患者數(shù)量較多，且住院費用居高不下，一方面增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)，另一方面CHF 患者的死亡率和再住院率呈持續(xù)增加狀態(tài)［14，15］，因此運動改善患者心功能，緩解心衰患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量［16］，是安全有效，簡單易行，且能產(chǎn)生長遠(yuǎn)的社會效益，從而降低CHF 患者再住院率和死亡率等重要問題，其運動改善心力衰竭的機(jī)制及運動強(qiáng)度和運動方案有待進(jìn)一步探討。

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