么安亮 席文娟 張立國(guó) 張靜華 張小軍 高偉興

多年來(lái)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)一直被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但其存在如術(shù)中術(shù)后出血、電切綜合征、術(shù)后尿失禁和性功能喪失等各種并發(fā)癥，特別是對(duì)于重度前列腺增生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大［2］。1 470 nm 半導(dǎo)體激光是目前應(yīng)用于治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的新技術(shù)，具有出血少，術(shù)中水吸收少，術(shù)后尿管留置和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3］，我院采用1 470 nm半導(dǎo)體激光行經(jīng)尿道汽化術(shù)治療BPH 患者80 例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年10 月至2014 年12 月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的前列腺增生患者，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，經(jīng)直腸超聲測(cè)定前列腺體積80 ～148 ml，除外其他原因的反復(fù)尿路感染或血尿、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄，殘余尿大于400 ml 者。前列腺特異抗原(PSA)大于4 ng/ml，行肛門指診，前列腺M(fèi)RI，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢均排除前列腺癌可入選。本組80 例BPH 患者，年齡61 ～89 歲，平均年齡(76 ±3)歲;均有典型進(jìn)行性排尿困難癥狀;其中合并膀胱結(jié)石10 例，急性尿潴留15 例，雙腎積水9 例，高血壓病7 例，冠心病22 例，陳舊性心肌梗死3 例，安置心臟起搏器2 例，慢性肺功能不全21 例，腦卒中8 例，腎功能不全2 例。術(shù)前常規(guī)行直腸指診、血PSA 測(cè)定，并行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PRP)測(cè)定。

1.2 儀器與設(shè)備 采用德國(guó)Bliolitec 公司生產(chǎn)的1 470 nm 半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)，通過(guò)側(cè)輸光纖傳輸能量，激光輸出功率為100 W。配套使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的23 F 回流式膀胱鏡。

1.3 方法 術(shù)前對(duì)患者重要器官功能作出評(píng)估，并調(diào)整至手術(shù)及麻醉所需水平，采用連續(xù)硬膜外麻醉42例，采用腰麻38 例，取截石位。以0.9%氯化鈉溶液作為介質(zhì)，術(shù)中常規(guī)觀察膀胱各壁、頸部及前列腺增生情況，并確定精阜位置，置入側(cè)束光纖，調(diào)節(jié)輸出功率為150 W，以光纖頭部標(biāo)記物及側(cè)束扇形光斑為指引，以精阜為標(biāo)志，首先從膀胱頸開始汽化，采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法均勻汽化前列腺組織，光纖在5 ～7 點(diǎn)方向邊緩慢左右旋轉(zhuǎn)光纖，邊向后尿道移動(dòng)，直到精阜前停止，汽化的深度盡可能至外科膜，止血時(shí)將功率調(diào)至50 W，最后觀察前列腺創(chuàng)面沒(méi)有出血后退出膀胱鏡。懷疑前列腺癌采用三明治法剜除前列腺組織再行前列腺激光汽化術(shù);合并膀胱結(jié)石者，先行經(jīng)尿道鈥激光或氣壓彈道碎石取石術(shù)，再行經(jīng)尿道1 470 nm 半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置22F 雙腔Foley導(dǎo)尿管。分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，術(shù)后隨訪3 ～6 個(gè)月，于第1、3、6 個(gè)月分別評(píng)價(jià)并記錄IPSS、QOL 評(píng)分、Qmax 及PRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全組80 例患者手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間60 ～115 min，平均(60 ±28)min;術(shù)中出血量少，均未輸血;術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間1 ～3 d，平均(2.0 ±0.6)d，間斷膀胱沖洗，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血，拔除導(dǎo)尿管后，均無(wú)尿失禁，其中5 例患者出現(xiàn)短暫性排尿困難，再次留置導(dǎo)尿管3 d 拔除后排尿通暢，其中10例患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療，感染控制時(shí)間10 ～23 d。

2.2 術(shù)后隨訪情況 80 例患者中78 例獲得有效隨訪，隨訪3 ～6 個(gè)月，手術(shù)前后各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 80 例患者術(shù)后隨訪情況 n =78，± s

表1 80 例患者術(shù)后隨訪情況 n =78，± s

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.01

指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 3 個(gè)月 6個(gè)月IPSS(分) 27.5 ±2.6 8.9 ±2.3* 8.4 ±1.5* 6.2 ±1.3*QOL(分) 5.5 ±0.8 2.6 ±0.7* 2.5 ±0.6* 2.4 ±1.5*Qmax(ml/s) 6.8 ±4.3 16.4 ±1.6* 18.3 ±1.9* 19.8 ±2.0*殘余尿量(ml) 100.5 ±48.2 19.2 ±4.5* 10.9 ±6.2* 11.1 ±4.7*前列腺體積(ml) 160.1 ±12.2 46.3 ±7.2* 48.1 ±7.3* 50.1 ±8.2*

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)程，BPH 已成為老年男性最常見疾病之一，傳統(tǒng)TURP 被認(rèn)為是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其TURP 綜合征、術(shù)中術(shù)后出血、尿道狹窄、膀胱頸攣縮，術(shù)后性功能喪失等并發(fā)癥較多。特別是對(duì)于重度前列腺增生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用［4］。我們一直不斷尋求更為安全有效的技術(shù)治療BPH。

1992年人類第1 次使用釹激光治療BPH，隨后便涌現(xiàn)出各種激光應(yīng)用于臨床治療BPH［5］。1 470 nm激光為一種新型的半導(dǎo)體非接觸式激光，通過(guò)半導(dǎo)體產(chǎn)生激光射線，穿透深度為1.30 mm［6］，其同時(shí)選擇性被血紅蛋白和水吸收，具有良好的組織消融和止血作用［7］。新型1 470 nm 半導(dǎo)體激光與傳統(tǒng)1.06 μm YAG 激光相比具有較強(qiáng)的組織吸收率，與10.6 μm CO2激光相比具有較高的切割效率［8］。1 470 nm 半導(dǎo)體激光，既有1.06 μm YAG 激光凝固止血的優(yōu)點(diǎn)，又有10.6 μm CO2激光切割效率高的長(zhǎng)處，且可用光纖導(dǎo)光，臨床使用方便安全。近年，隨著1 470 nm 激光平均功率的提高，國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的激光功率已達(dá)到150 W，能有效將組織氣化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證范圍 適用于服用阿司匹林等抗凝藥患者，術(shù)前不必停用抗凝藥。Hauser 等［9］回顧性分析了抗凝治療期間或凝血機(jī)制異常的39 例行2 μm激光治療的BPH 患者，其中32 例有長(zhǎng)期抗凝治療史，凝血機(jī)制異常3 例，既有抗凝治療又有凝血異常4 例，術(shù)前平均血紅蛋白12.9 g/L，術(shù)后平均血紅蛋白11.7 g/L，1 例術(shù)后輸血，平均殘余尿量術(shù)前166 ml，術(shù)后47 ml，36 例獲得滿意排尿效果，5 例術(shù)后再發(fā)肉眼血尿經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。因此，2 μm 激光治療對(duì)于抗凝治療期間及凝血機(jī)制異常的BPH 患者是安全有效的。

由于激光的非導(dǎo)電性對(duì)于心臟起搏信號(hào)無(wú)影響，適用于安置心臟起搏器的患者。本組4 例服用抗凝藥及2 例安置心臟起搏器患者均順利完成手術(shù)。

3.2 術(shù)中出血少，術(shù)中術(shù)后輸血率低 研究發(fā)現(xiàn)，1 470 nm半導(dǎo)體激光組織凝固深度是綠激光的2.7倍，當(dāng)輸出能量為100 W 時(shí)，1 470 nm 半導(dǎo)體激光有一個(gè)合理的組織消融 capacity ［0.38 cm作用(0.38 cm/min至0.42 cm/min］，100 W 的1 470 nm 激光與80 W 的KTP 激光的組織消融能力接近。因此其與綠激光相比有著較好的切割及止血效果［10］。陳忠等［11］對(duì)24 例患者采用1 470 nm 激光直出光纖TURP式前列腺汽化剜除術(shù)治療良性前列腺增生，術(shù)中出血量為10 ～80 ml，無(wú)輸血病例，術(shù)后6 個(gè)月電話隨訪，均無(wú)明顯肉眼血尿發(fā)生。本組資料所有患者(包括4 例服用抗凝藥患者)均無(wú)需輸血，顯示1 470 nm 半導(dǎo)體激光治療重度前列腺增生同樣具有出血少的優(yōu)勢(shì)。

3.3 水中毒發(fā)生幾率低 術(shù)中配套使用德國(guó)Storz 公司生產(chǎn)的23 F 回流式膀胱鏡，并應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液為介質(zhì)，同時(shí)手術(shù)速度的加快使水中毒發(fā)生幾率極大降低。曹會(huì)彥等［12］采用國(guó)產(chǎn)1 470 nm 半導(dǎo)體激光行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)，輸出功率為150 W，手術(shù)速度1.4 ～1.9 G/min。已明顯快于其他激光前列腺切除術(shù)和TURP 的0.4 ～1.6 g/min 切除速度范圍。IPSS 術(shù)后1 個(gè)月為(8.8 ±2.2)分，3 個(gè)月為(7.6 ±1.2)分，明顯低于術(shù)前(18.5 ±3.6)分(P ＜0.01)，Qmax 及PRP明顯好于術(shù)前(P ＜0.01)。本組80 例患者均未發(fā)生水中毒。

3.4 經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)的缺點(diǎn) 在于術(shù)中缺少病理組織，本組患者術(shù)中見可疑前列腺組織采用三明治法剜除部分前列腺組織取病理，并加強(qiáng)術(shù)前前列腺肛診，PSA 測(cè)定，經(jīng)直腸前列腺超聲和病理活檢，降低偶發(fā)癌的發(fā)生幾率［13］。

綜上所述，應(yīng)用1 470 nm 半導(dǎo)體激光治療重度前列腺增生安全有效，術(shù)中出血量少，無(wú)TUR 綜合征、尿失禁等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后IPSS、QOL 評(píng)分、Qmax、殘余尿量等指標(biāo)較術(shù)前明顯改善。但1 470 nm 半導(dǎo)體激光作為一種治療BPH 的新型技術(shù)，目前只有短期評(píng)價(jià)，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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