周淑芳，姜秀峰，卞 濤，張希龍，曹 娟*

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院呼吸科，無錫 214023；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，南京 210029）

隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，隨之而來的是由于生活和工作的壓力導(dǎo)致的睡眠問題，這其中以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最為常見。OSAS最典型的特征就是在睡眠中存在間歇性的呼吸暫停，并伴有打鼾、晨起乏力頭昏、低氧、嗜睡等癥狀[1]。OSAS是一種發(fā)生在睡眠期間的呼吸調(diào)節(jié)紊亂性疾病，在我國的發(fā)病率大約2%～4%[2]，中老年為OSAS的高危人群。通過多導(dǎo)睡眠系統(tǒng)的監(jiān)測，OSAS最顯著的臨床指征就是呼吸暫停呼吸不足指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）的升高和最低脈搏血氧飽和度（pulse oxygen Saturation，SpO2）的下降。

福多司坦（fudosteine）是半胱氨酸的衍生物，作為治療呼吸道充血性炎癥和支氣管炎的藥物，2001年首次在日本上市[3]。動物實驗研究表明，福多司坦可以通過抑制氣管上皮環(huán)狀細胞增生[4]、抑制細胞因子誘導(dǎo)中性粒細胞趨化因子的增長[5]而發(fā)揮抑制氣管炎癥的藥理作用。臨床試驗證實福多司坦可以通過抑制含酸性糖蛋白杯狀細胞的增生，而有效地抑制慢性呼吸系統(tǒng)疾?。òǚ窝祝夤軘U張，支氣管哮喘、慢性支氣管炎，急性支氣管炎）黏液的過度分泌[6?7]。鑒于OSAS在臨床上常常合并呼吸道的炎性反應(yīng)，致使病情進一步加重，而福多司坦對上呼吸道炎性反應(yīng)有抑制作用，本研究考察了福多司坦對重度男性O(shè)SAS患者輔助性T（T helper，Th）細胞Th1、Th2以及血清中Th1和Th2相關(guān)細胞因子濃度的影響，以期為福多司坦在老年男性重度OSAS患者中的更廣泛應(yīng)用提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇自2013年4月至2014年12月經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院呼吸科就診的門診及住院的重度OSAS患者57例，另選單純打鼾患者20例作為對照組，所有入選患者均為男性，年齡55～76（67±6.4）歲。

1.2 納入標準

入組的患者采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，對整晚睡眠進行監(jiān)測（監(jiān)測時間≥7h），包括腦電圖、口鼻氣流、心電圖、胸腹式呼吸和脈搏血氧飽和度等。參照中華醫(yī)學(xué)會《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011版）的標準，根據(jù)AHI（次/h）指數(shù)，重度OSAS患者的AHI＞30次/h，而對照組患者AHI＜5次/h。所有納入研究的患者均知情同意，本研究完全符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的章程，并在倫理委員會的監(jiān)督下進行。

1.3 排除標準

患者有如下情況：（1）肺心病、哮喘、呼吸衰竭、心力衰竭和心肌梗死等嚴重的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾??；（2）肝腎功能嚴重不足；（3）有甲狀腺疾病或者腎上腺皮質(zhì)增生癥等內(nèi)分泌疾病史；（4）最近2周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素；（5）近2周內(nèi)有嚴重感染或者創(chuàng)傷。

1.4 研究方法

詢問患者的年齡以及病史。采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（Compumedics睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，澳大利亞康迪公司）監(jiān)測患者的AHI以及SpO2。本研究將納入的患者分為3組，即對照組、OSAS組、OSAS+福多司坦組。其中對照組為AHI≤5的20例單純打鼾患者，OSAS組為28例重度OSAS患者，OSAS+福多司坦組為29例口服福多司坦片（江蘇正大天晴藥業(yè)）2周后的重度OSAS患者。于清晨對已禁食12h的患者采靜脈血6ml，分裝在2個負壓采血管中，其中一支用流式細胞儀（BD-FACSCALIBUR型，美國BD Bioscience公司）檢測CD4+IFN-γ和CD4+L-4+雙陽性細胞的比例（分別用CD4+IFN-γ和CD4+L-4+雙陽性細胞的比例代表Th1和Th2細胞的水平）；另一支室溫靜置30min，在離心機上3500轉(zhuǎn)/min離心10min后，取上層血清液，運用酶聯(lián)免疫法吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定IFN-γ和IL-4的水平（ELx800型酶標儀，美國Biotek公司）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

試驗數(shù)據(jù)采用±s表示，采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。對于計量資料樣本，首先經(jīng)方差齊性檢驗，方差齊性的采用方差分析（F檢驗），方差非齊性的采用非參數(shù)檢驗，進行多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者一般臨床資料的統(tǒng)計結(jié)果

本試驗入組的57例重度OSAS患者以及20例單純打鼾患者均無脫落，納入本研究患者的一般臨床資料統(tǒng)計結(jié)果見表1。由表可見，3組患者的年齡和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而OSAS組和OSAS＋福多司坦組患者的AHI明顯高于對照組患者[F（2，74）＝702.3，P＜0.01]；而OSAS組和OSAS＋福多司坦組患者的最低SpO2則顯著低于對照組[F（2，74）＝65.9，P＜0.01]。

2.2 福多司坦對OSAS患者Th1、Th2細胞比例及IFN-γ和IL-4濃度的影響

試驗結(jié)果表明，與對照組相比，OSAS組患者Th1細胞所占比例顯著升高[F（2，74）＝85.06，P＜0.01]，同時Th1細胞相關(guān)的細胞因子IFN-γ的濃度也明顯上升[F（2，74）＝131.4，P＜0.01]；與OSAS組相比，OSAS＋福多司坦組患者Th1細胞所占比例顯著下降[F（2，74）＝85.06，P＜0.01]，血清中IFN-γ的濃度也明顯下調(diào)[F（2，74）＝131.4，P＜0.01]；而3組患者Th2細胞的比例[F（2，74）＝2.66，P＝0.08]和血清中IL-4的水平[F（2，74）＝2.29，P＝0.11]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3 討 論

OSAS患者在睡眠期間的間歇性上氣道阻塞，使其出現(xiàn)間歇性的低氧血癥，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，而這一過程中產(chǎn)生的炎性因子會進一步加重上氣道的阻塞和低氧血癥，進而形成惡性循環(huán)[8]。OSAS的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前的研究認為上呼吸道狹窄及其形態(tài)改變是重要的影響因素，大多數(shù)OSAS患者都存在多個上氣道解剖學(xué)部位的狹窄。這主要是由于當(dāng)OSAS患者處于睡眠狀態(tài)時，腦干神經(jīng)遞質(zhì)對上呼吸道肌肉的調(diào)節(jié)能力有所減弱，導(dǎo)致氣道狹窄或完全阻塞，進而形成呼吸不足甚至是呼吸暫停[1]。呼吸不足和呼吸暫?？蓪?dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，進而發(fā)生內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和心腦血管疾病，OSAS與多器官疾病的發(fā)生密切相關(guān)。臨床研究證實，OSAS患者糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、心肌梗死、心絞痛、高脂血癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯升高[9]。

Th細胞在變應(yīng)性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮核心作用，它可通過釋放一系列的細胞因子調(diào)節(jié)急性或慢性炎癥反應(yīng)。根據(jù)所分泌細胞因子的不同，Th細胞又可分為Th1細胞和Th2細胞[10]等。Th1和Th2細胞都是由共同的前體T細胞（Th0）分化而來的[11]。文獻報道，Th1/Th2在體內(nèi)存在一個動態(tài)的平衡，以維持機體正常的免疫狀態(tài)，一旦Th1/Th2的動態(tài)平衡被打破，機體就會出現(xiàn)一系列的免疫反應(yīng)[12]。

Th1細胞分泌的主要細胞因子有干擾素?γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素?2（interleukin-2，IL-2）、腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，主要參與介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)，其中IFN-γ是其分泌的代表因子之一，它能促進Th1細胞的分化和成熟，又能抑制Th2細胞的分化，在炎癥反應(yīng)和心血管疾病的發(fā)生過程中發(fā)揮著重要的作用[13]。研究表明，IFN-γ作為一種睡眠調(diào)節(jié)因子，參與了OSAS患者的病理性紊亂過程[14]。

Th2與體液免疫反應(yīng)密切相關(guān)，主要分泌IL-4、IL-5、IL-12等細胞因子[15]，其中IL-4為其分泌的代表因子，它能促進Th2細胞的分化和成熟，又能抑制Th1細胞的分化。研究表明IL-4與經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣所引起的炎癥關(guān)系密切[16]。

表1 納入患者的一般臨床資料Table1 General clinical data of participants (±s )

表1 納入患者的一般臨床資料Table1 General clinical data of participants (±s )

OSAS：obstructive apnea syndrome; BMI：body mass index; AHI：apnea hyponea index; SpO2：pulse oxygen saturation; control group：simple snoring patients. Compared with control group, **P＜0.01

Group n Age (years) BMI (kg/m2) AHI Minimum SpO2 (%)Control 20 67.1±5.5 27.89±3.5 3.5±1.1 93.6±8.7 OSAS 28 66.1±6.3 28.08±4.4 47.5±4.8** 65.8±8.1**OSAS＋fudosteine 29 67.9±7.0 28.33±5.0 48.2±5.6** 66.8±10.3**

表2 各組患者Th1、Th2細胞所占比例及IFN-γ和IL-4的水平Table2 The proportion of Th1 and Th2 and the concentration of IFN-γ and IL-4 in serum (±s )

表2 各組患者Th1、Th2細胞所占比例及IFN-γ和IL-4的水平Table2 The proportion of Th1 and Th2 and the concentration of IFN-γ and IL-4 in serum (±s )

OSAS：obstructive apnea syndrome; IFN-γ：interferon-γ; IL-4：interleukin-4; control group：simple snoring patients. Compared with control group, **P＜0.01; compard with OSAS group, ##P＜0.01

Group n Th1 ratio (%) Th2 ratio (%) IFN-γ (ng/L) IL-4 (ng/L)Control 20 11.2±2.1 2.5±0.5 21.3±4.5 12.3±3.8 OSAS 28 26.6±5.2** 2.2±0.4 50.5±7.2** 14.5±5.1 OSAS＋fudosteine 29 17.1±4.0## 2.4±0.6 34.7±6.3## 11.0±2.6

基于以上思路，本研究考察了福多司坦對重度OSAS患者Th1、Th2細胞所占比例及相關(guān)細胞因子IFN-γ和IL-4濃度的影響。試驗結(jié)果表明，由于Th1細胞的單方面升高，Th1/Th2的動態(tài)平衡發(fā)生偏移，進而形成炎性反應(yīng)，而福多司坦可抑制OSAS患者Th1的過度激活，并降低Th1相關(guān)細胞因子的分泌，具有恢復(fù)Th1/Th2動態(tài)平衡的作用。另外，由于年齡、肥胖都是OSAS的高危因素[17]，為了排除年齡、肥胖等對本研究結(jié)果的影響，本研究考察了各組患者的年齡和BMI，試驗結(jié)果表明3組患者的年齡和BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，OSAS是一種慢性炎性疾病，具有潛在的危險性。本研究的結(jié)果為福多司坦在中老年男性重度OSAS患者中的應(yīng)用提供了新的醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是由于本研究的樣本量有限，而且患者均是來源于本院，沒有對患者所處的地域以及種族的影響因素進行統(tǒng)計學(xué)校正，這是本研究的局限性。另外，正如前述OSAS與多種心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)病密切相關(guān)，因此，本課題組后續(xù)將著重考察福多司坦對OSAS患者所引發(fā)相關(guān)臨床事件的影響。

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