姚亞麗，楊 波，康 宏，張益銘，何智余

（蘭州大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，蘭州 730000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是最為兇險的冠心病，病理生理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊伴隨血小板聚集、血栓形成，導致急性、亞急性心肌缺血。近年來，在冠心病方面的研究多針對單純藥物治療的穩(wěn)定型心絞痛患者，而針對藥物聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的ACS患者的相關研究卻較少。本研究旨在通過中西醫(yī)聯(lián)合用藥提高ACS患者PCI術治療的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

觀察病例為2011年1月至2013年12月在蘭州大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并符合納入標準的90例患者，其中男性51例，女性39例，年齡41～72（61.49±9.43）歲。納入標準：（1）符合ACS診斷標準，經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診并行PCI術；（2）年齡在40～80歲之間；（3）符合中醫(yī)“胸痹”診斷；（4）知情同意者。將入選患者隨機分為A，B，C三組，每組30例。

排除標準：（1）瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心包積液等其他心臟疾?。唬?）重度肺高壓、未控制的高血壓、成人呼吸窘迫綜合征；（3）重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、急性肺栓塞、主動脈夾層等其他疾病引起的胸痛；（4）凝血功能障礙，嚴重心、肺、肝、腎功能不全；（5）妊娠及哺乳期患者，精神病患者；（6）未行PCI術而選擇其他治療方式的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者。

3組患者在年齡、性別、血壓、吸煙和糖尿病等資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 給藥方法

嚴格遵循隨機對照原則，運用單盲隨機對照法分為3組。A組：在PCI術及常規(guī)用藥[拜阿司匹林（worship aspirin）100mg 1次/d；氯吡格雷（clopidogrel）75mg 1次/d；瑞舒伐他汀鈣（rosuvastatin calcium）10mg 1次/晚；美托洛爾緩釋片（Metoprolol sustained-release tablets）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類]基礎上，于PCI術后加服“復方丹參滴丸每次10粒，3次/d”，療程為3個月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。B組：在PCI術及常規(guī)用藥（同A組）基礎上，于PCI術前加服復方丹參滴丸20粒1次，PCI術后加服復方丹參滴丸每次10粒，3次/d，療程為3個月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。C組（對照組）：在PCI術基礎上僅給予常規(guī)用藥（同A組），療程為3個月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。

1.3 觀察指標

治療前及治療后3個月，記錄3組人群的基線資料和3組人群的血液流變學指標[全血黏度高切值、全血黏度低切值、血漿黏度、紅細胞聚集率、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]。血液流變學指標在蘭州大學第一醫(yī)院檢驗科化驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計處理使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較進行χ2檢驗；計量資料用±s表示，計量資料進行方差齊性檢驗，方差齊行t檢驗，方差不齊行秩和檢驗。計量資料自身前后比較用配對t檢驗，組間比較用兩樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床基線資料情況

3組患者年齡、性別、主要既往病史、主要病變部位、冠脈狹窄程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

2.2 3組患者治療前后血液流變學指標的比較

與治療前相比，A組、B組及C組患者在全血黏度高切、低切方面，均明顯降低（P＜0.05），且使用復方丹參滴丸的A組、B組在全血高切、低切方面下降得更明顯，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，A組、B組在紅細胞聚集率、纖維蛋白原含量方面，與對照組相比，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但在血漿黏度方面，三組患者經(jīng)治療后均有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。

2.3 其他檢查結(jié)果

治療前后的血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查結(jié)果均無明顯改變。在3個月門診隨訪中，未出現(xiàn)毒副作用。

3 討 論

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由粥樣斑塊破裂、血管痙攣、血小板黏附、冠狀動脈內(nèi)血栓形成而致的一組急性病變，臨床上的表現(xiàn)為AMI（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）[1]。其臨床起病的急緩并非依賴管腔的狹窄程度，斑塊的結(jié)構(gòu)是否穩(wěn)定才是決定因素，在這其中既有動脈粥樣硬化的過程（比如膽固醇斑塊進展），又有血栓形成斑塊的破裂。內(nèi)皮細胞對損傷因素產(chǎn)生的一系列炎性和纖維增生反應，同時激活的炎癥細胞在斑塊破裂和血栓形成中起了重要作用[2]。血小板是血栓形成及發(fā)展的重要始動因子，血栓的形成導致冠狀動脈完全或不完全阻塞,在穩(wěn)定型心絞痛演變?yōu)锳CS中扮演了關鍵角色[3]。中醫(yī)學認為ACS為祖國醫(yī)學“胸痹”、“心痛”的范疇，其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。漢代張仲景認為此乃本虛標實之證，提出“陽微陰弦”為其病因病機，即上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛。

表1 研究對象臨床基線資料特征Table1 Baseline characteristics of all subjects (n＝30)

表2 3組患者治療前后血液流變學指標比較Table2 Comparison of hemorrheology in three groups before and after treatment (n＝30, x±s )

復方丹參滴丸主要有丹參、三七、冰片組成，其中丹參主要提取以丹參素為主的水溶性酚酸類有機成分，三七提取的有效成分為三七總皂苷。復方丹參滴丸具有多方面藥理作用，包括如下。（1）復方丹參滴丸有擴張冠狀動脈、抑制冠狀動脈痙攣、保護血管內(nèi)皮、防止斑塊破裂、改善動脈彈性、抗氧化、抗炎、抑制氧化應激等作用，從而增加冠狀動脈血流、穩(wěn)定斑塊、增加冠狀動脈彈性，發(fā)揮對血管的作用。Théroux[4]研究發(fā)現(xiàn)，復方丹參滴丸有阻滯鈣通道的藥理作用，復方丹參滴丸在不增加心肌耗氧的前提下擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流、降低血管阻力、促進側(cè)枝循環(huán)，從而緩解心肌缺血。諸葛麗敏等[5]在93例ACS的分組研究中發(fā)現(xiàn)，復方丹參滴丸可以抑制炎癥反應，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，減少ACS的發(fā)生。（2）復方丹參滴丸有降低心肌耗氧、抑制鈣離子超載、改善心肌細胞能量代謝等藥理作用，從而降低心肌耗氧、保護心肌細胞，發(fā)揮對心肌的作用[6]。（3）對血流變的作用：復方丹參滴丸有抑制血小板聚集、抑制黏附因子、促進纖溶、抗凝等藥理作用，從而抑制血栓形成，發(fā)揮對血流變的作用[7,8]。張敏州等[9]通過檢索復方丹參滴丸治療冠心病的隨機臨床試驗文獻，系統(tǒng)評價復方丹參滴丸治療冠心病的有效性及安全性，闡明使用復方丹參滴丸治療冠心病心絞痛安全有效，不良反應輕微。多項Meta分析[10,11]進一步顯示復方丹參滴丸能顯著緩解心絞痛的發(fā)作，有效改善心肌缺血時的心電圖，其療效甚至優(yōu)于某些硝酸酯制劑，同時安全性高、耐受性好。

何雪松等[12]通過檢測58例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者和56例健康人血液流變學指標對比發(fā)現(xiàn)，冠心病患者全血高切黏度較正常人明顯增高，提示血液變形性降低，而全血低切黏度較正常人增高則提示血液聚集能力的增加。冠心病患者冠狀動脈狹窄，心肌缺血缺氧，血漿黏度增加，血液黏滯度增加，使得血流阻力隨之增加，冠狀動脈血流速度也隨之減慢，血流量的減少、微循環(huán)灌注量的減少進一步使得冠狀動脈缺血缺氧加重，形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，3組患者在全血黏度高切值、低切值方面明顯降低（P＜0.05），且A組、B組在治療后全血黏度高切值、低切值指標下降更明顯，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示復方丹參滴丸可降低全血黏度高切值、低切值，改善血液的黏滯度，使得血流阻力減少，增加微循環(huán)灌注，這與前述研究結(jié)果具有一致性。但A組、B組之間全血黏度高切值、低切值方面無明顯差異，考慮可能原因：（1）兩組患者均為急診行PCI的ACS患者，A組和B組ACS患者服用復方丹參滴丸時間間隔較短；（2）樣本量較小，可能存在偏倚。

紅細胞膜上的脂質(zhì)雙分子層中膽固醇與磷脂的比值愈高，紅細胞膜的流動性愈差，紅細胞的變形能力也就愈差。研究表明，冠心病患者血脂較正常人增加，因此冠心病患者的血脂增加使得紅細胞形態(tài)改變，紅細胞變形能力下降，使其易于停滯于小于其直徑的小血管，從而導致微循環(huán)障礙。冠心病患者血液流變學中FIB的作用：（1）與血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合使血小板聚集，加速動脈粥樣硬化損傷及血栓形成；（2）作為炎癥因子，F(xiàn)IB及其降解產(chǎn)物不僅能刺激白細胞遷移和增殖、刺激膠原合成，而且可直接激活血管內(nèi)皮細胞，促進黏附分子表達，導致內(nèi)皮細胞功能失調(diào)。高水平的FIB預示著動脈粥樣硬化斑塊的進展、破裂和栓塞[12]。SHHS試驗等研究中多變量回歸分析也證明FIB增高明顯增加冠心病的死亡率[13,14]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，A組、B組在紅細胞聚集率、FIB含量方面，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明無論術前還是術后，使用復方丹參滴丸均可明顯降低ACS患者的紅細胞聚集率和FIB含量，改善ACS患者血液微循環(huán)，但A組和B組相比，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義；在血漿黏度方面，3組患者經(jīng)治療后均有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。常規(guī)抗血小板治療能夠降低全血黏度和血漿黏度，降低紅細胞聚集率，有效改善血液黏滯及凝固狀態(tài)，從而改善ACS患者PCI后血液流變學指標。在常規(guī)治療的基礎上，加服復方丹參滴丸，可進一步降低全血黏度高切值、低切值、紅細胞聚集率及FIB等指標，提示復方丹參滴丸能進一步改善ACS患者PCI術后的血液流變學，與前述研究結(jié)果具有一致性。這與復方丹參滴丸具有降低血漿GP-140水平，抑制血小板活化，阻斷血小板的聚集以及影響多種凝血因子、促進纖維蛋白降解等多種藥理作用有關[15]。

總之，在臨床中對于ACS患者，PCI術后使用常規(guī)抗血小板聚集治療的基礎上，加用復方丹參滴丸口服，可明確改善患者血液流變學指標。

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