曾祥麗,周 蕓,岑錦添,黎志成,顧 晶,李 鵬,李永奇

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,廣州 510630)

隨著人口的老齡化加劇,聽力障礙日漸成為影響老年人生活質(zhì)量甚至生命安全的重要問題。我國(guó)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示,＞60歲的老年人患聽力障礙比例高達(dá)11%。然而,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),老年人因?yàn)榛A(chǔ)健康狀況、受教育程度及自身經(jīng)濟(jì)條件、起居環(huán)境等多種因素的影響,其聽力障礙發(fā)生后獲得治療的機(jī)會(huì)、預(yù)后均較中青年群體之間存在巨大差距。為了探討上述諸因素對(duì)老年人聽力障礙診療的影響,筆者對(duì)來自廣州市及周邊地市130名＞60歲聽力障礙老年患者的社會(huì)支持度及診療措施的選擇和預(yù)后進(jìn)行相關(guān)研究,以期發(fā)現(xiàn)規(guī)律,改進(jìn)老年人聽力障礙的診療現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月～2014年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院因聽力障礙就診的門診及住院患者中,入選資料齊全并可持續(xù)隨訪的＞60歲的老年患者130例。其中男81例,女49例,年齡60～88歲,中位年齡71歲。統(tǒng)計(jì)患者戶口所在地,廣州市居民110例,戶口在廣州市以外的隨遷老人20例。從同期就診的耳聾患者群中,抽取年齡18～59歲的患者130例(男81例,女49例)作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

常規(guī)詢問病史,檢查外耳道、鼓膜、鼻腔及鼻咽部,并行純音聽閾及聲導(dǎo)抗測(cè)試;對(duì)可疑中耳膽脂瘤或蝸后病變者進(jìn)行顳骨薄層電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或內(nèi)耳、內(nèi)聽道磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)掃描。利用聽力中心信息化管理系統(tǒng)[1],建立聽力障礙的患者數(shù)據(jù)庫(kù),內(nèi)容包括:就診主訴、發(fā)病到就診時(shí)間、聽力檢查結(jié)果、治療方案的選擇、治療方案的執(zhí)行程度以及預(yù)后。按照患者的依從性,將其診療決策分為3類:(1)接受并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師推薦的最合適方案為“選擇有效干預(yù)措施”;(2)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難、交通不便等各種原因未能按計(jì)劃完成全部治療為“中斷治療”;(3)僅接受聽力診斷和咨詢,不接受任何干預(yù)為“放棄耳聾干預(yù)”。預(yù)后判斷:因本組研究對(duì)象多數(shù)為雙耳聽力障礙,而且不能提供準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間,因此采用聽力殘疾評(píng)價(jià)的方法,計(jì)算治療結(jié)束后較好耳的語(yǔ)言頻率平均聽閾,聽力損失程度按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)1997年標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[2]。因?qū)φ战M中以單耳聽力下降為主,對(duì)側(cè)耳聽力正常,故預(yù)后判斷以當(dāng)時(shí)患病耳聽力程度為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過患者本人及其陪同親屬詳細(xì)了解其近期工作及生活狀況,并以肖水源[3]編制的《社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)》對(duì)患者所能獲得的社會(huì)支持進(jìn)行評(píng)估。該量表共10個(gè)條目,包括3個(gè)維度:主觀支持度、客觀支持度及社會(huì)支持利用度。具體記分方法如下。(1)第1～4,8～10條:每條只選一項(xiàng),選擇1、2、3、4項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4分。(2)第5條分A、B、C、D四項(xiàng)計(jì)總分,每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)l～4分。(3)第6、7條如回答“無(wú)任何來源”則計(jì)0分,回答“下列來源”者,有幾個(gè)來源就計(jì)幾分:客觀支持分為2、6、7條評(píng)分之和;主觀支持分為1、3、4、5條評(píng)分之和;對(duì)支持的利用度得分為8、9、10條得分之和。以來自兩個(gè)社區(qū)的100名健康成年人的SSRS得分為常模作為對(duì)照。數(shù)據(jù)輸入Excel軟件,單樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 就診主訴、發(fā)病到就診時(shí)間、診療策略及預(yù)后

本組研究對(duì)象的主訴與中青年人聽力障礙主訴有較大差別,除聽力下降、聽不清、耳鳴等常見主訴外,還有聽不見電話聲、敲門聲、嬰兒哭聲及各種警報(bào)(圖1)。自發(fā)病到就診時(shí)間≤1周的僅占22%,≤3個(gè)月(不含1周內(nèi))占13%,1～3年的占38%,其余27%不能提供準(zhǔn)確病史。

圖1 聽力障礙的主訴類型及分布Figure 1 The type and percentage of chief complaints

診療策略的選擇:49%患者選擇有效的干預(yù)措施,比如接受手術(shù)、接受規(guī)范的藥物治療方案(合適的劑量及療程)以及佩戴合適的助聽器;中斷治療的患者達(dá)30%;放棄干預(yù)的患者為21%(圖2)。

預(yù)后:老年聽力障礙組較好耳聽力在正常范圍內(nèi)的僅5例,輕度聽力損失的49例,中度40例,重度及極重度分別達(dá)到22例、14例。對(duì)照組患耳的預(yù)后:聽力恢復(fù)正常58例,輕度聽力損失36例,中度21例,重度13例,極重度2例。

圖2 對(duì)診療策略的選擇和執(zhí)行Figure 2 Choice of diagnosis and strategies

2.2 130例老年聽力障礙患者社會(huì)支持度結(jié)果

聽力障礙患者社會(huì)支持度結(jié)果提示,老年人所獲得的社會(huì)支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于健康成年人常模及中青年對(duì)照組,主要體現(xiàn)在主觀支持及支持利用度兩個(gè)維度(表1)。

表1 130例老年聽力障礙患者及對(duì)照組社會(huì)支持度得分Table 1 Comparison of SSRS scores among normal healthy adults,elderly and younger patients groups(±s)

表1 130例老年聽力障礙患者及對(duì)照組社會(huì)支持度得分Table 1 Comparison of SSRS scores among normal healthy adults,elderly and younger patients groups(±s)

SSRS:Social Support Rating Scale.Compared with normal healthy group,**P＜0.01;compared with younger patients group,#P＜0.05

Item Normal healthy group(n＝100)Elderly patients group(n＝130)Younger patients group(n＝130)Subjective support 20.36±4.42 09.28±2.21**# 20.25±4.42 Objective support 09.82±3.40 09.85±1.64 09.58±2.40 Support usage 08.66±6.02 03.64±0.33**# 08.36±5.82 Total social support 38.88±9.22 22.66±3.23**# 37.65±8.12

3 討 論

3.1 老年人聽力障礙的發(fā)現(xiàn)形式及就診模式

從圖1可知,老年人聽力障礙的就診模式與中青年人明顯不同:主訴突發(fā)耳聾并于1周內(nèi)就診者僅22%,而因“電視機(jī)聲音調(diào)高”及“經(jīng)常要求對(duì)方重復(fù)”等就診者累計(jì)＞50%,可見其聽力障礙已嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并長(zhǎng)期處在被忽略狀態(tài);更有少數(shù)患者因聽不見電話鈴聲、敲門聲或嬰兒啼哭聲而誤事或面臨危險(xiǎn)才注意到聽力障礙。關(guān)于老年人突發(fā)性耳聾的發(fā)病率,各家報(bào)道接近,在14.5%～16.0%之間[4,5],低于中青年發(fā)病率。據(jù)本研究結(jié)果分析,老年人突發(fā)聽力下降被忽略或者聽力障礙已知曉但未能及時(shí)就診是其重要原因之一。對(duì)于絕大多數(shù)的耳蝸性聾患者,發(fā)病3個(gè)月后就診,已錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能如下。(1)部分老年人對(duì)聽力障礙的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)聽力障礙是正常現(xiàn)象,缺乏對(duì)聽力障礙的預(yù)防知識(shí),對(duì)干預(yù)措施也知之甚少。2013年全國(guó)愛耳日的主題是“健康聽力、幸福人生——關(guān)注老年人聽力健康”,各地醫(yī)院及相關(guān)機(jī)構(gòu)開展了針對(duì)老年人的形式豐富而又具有成效的科普宣傳,一定程度地提高了老年人對(duì)耳聾預(yù)防及干預(yù)措施的知曉率,值得推廣普及。(2)因?yàn)樾枰樟霞彝ザv不出時(shí)間就診及接受治療、交通不便或言語(yǔ)不通、缺乏家人陪伴和經(jīng)費(fèi)不足等各方面條件所限,老年聽力障礙患者渴望醫(yī)治但未能及時(shí)得到診療。

3.2 社會(huì)支持度與老年人對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后的關(guān)系

表1結(jié)果提示,老年人所獲得的社會(huì)支持嚴(yán)重不足。首先,在聽力障礙后出現(xiàn)言語(yǔ)交流困難,嚴(yán)重影響老年人的心理活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)[6],使其在心理上孤立于社會(huì)之外;其二,部分老年人空巢獨(dú)居,退休后與同事、朋友聯(lián)系少,加上來自多方面的防盜、防騙提醒,多數(shù)時(shí)候大門緊鎖,鄰里之間的關(guān)注減少。退休后多數(shù)老年人與社團(tuán)組織不再聯(lián)系,以致于部分老人對(duì)于本可享用的醫(yī)療方面的福利、政策不了解,尤其戶口在外地的隨遷老人,因?yàn)殡x開原籍后醫(yī)療保障的使用幅度受到限制,而聽力障礙主要影響生活質(zhì)量,少有危及生命,所以老年患者傾向于選擇拖延、等待,而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。此外,對(duì)于需要手術(shù)的患者,還涉及需要家人的決策、照料、陪護(hù),增加了執(zhí)行難度和診療的順從性,傾向于選擇保守治療。本研究中,客觀支持項(xiàng)得分與正常人常模之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是客觀支持項(xiàng)的兩項(xiàng)題干均指在過去所得到的支持,對(duì)于老年人而言,過去得到的支持不能完全代表現(xiàn)在情況,因而導(dǎo)致與實(shí)際情況之間的偏差。從圖3的預(yù)后情況得知,因?yàn)楦鞣N條件所限,未能及時(shí)就診、未能選擇最佳治療方案甚至放棄干預(yù),最終導(dǎo)致大部分老年人聽力障礙的預(yù)后不理想。

3.3 對(duì)策及具體措施

加強(qiáng)聽力保健知識(shí)和干預(yù)措施的的科普宣傳以及醫(yī)保政策的宣傳,宣教對(duì)象包括離退休老人及社區(qū)保健醫(yī)師,鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)師及居委會(huì)定期組織老年人接受聽力篩查[7],認(rèn)識(shí)聽力障礙的危害并及時(shí)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行干預(yù),使老年人在出現(xiàn)聽力障礙后仍然能得到及時(shí)的診療干預(yù)而不致孤立于社會(huì)之外。

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