劉興健,李劍揮,王 新,李北成,雷 磊*

(1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,北京100853;2解放軍總醫(yī)院海南分院耳鼻咽喉頭頸外科,三亞 572000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是最常見的眩暈疾病,在一般人群中發(fā)病率為2.4%,約30%～50%的眩暈患者為BPPV,＞70歲的老人中,有＞50%的患者至少發(fā)生過一次BPPV[1]。BPPV臨床表現(xiàn)為:起床、躺下及翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈,持續(xù)時(shí)間一般＜1min,輕重程度不等,輕者休息數(shù)分鐘即可緩解,重者須臥床。BPPV的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是橢圓囊的耳石脫落并進(jìn)入半規(guī)管。手法復(fù)位可使半規(guī)管內(nèi)的耳石迅速復(fù)位,緩解眩暈癥狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年8月至2014年10月在解放軍總醫(yī)院海南分院確診為BPPV的患者106例,男49例,女57例,平均年齡63.14(32～86)歲,病程2d～13年。患者隨機(jī)分為A、B兩組,每組53人。A組男24人,女30人,平均年齡64.57歲;B組男25人,女27人,平均年齡62.13歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會2007年發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn):頭部運(yùn)動到某一位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈,變位眼震試驗(yàn)陽性,Dixhallpike試驗(yàn)(+)為后半規(guī)管或上半規(guī)管病變,翻滾試驗(yàn)(+)為水平半規(guī)管病變,具有潛伏期短和疲勞性[2]。

1.3 治療方法

A組中后半規(guī)管或上半規(guī)管病變采用Epley手法復(fù)位:(1)患者取坐位于治療床,在技師的幫助下將頭伸出診療床邊,然后取仰臥位,頭呈30°懸角,隨后恢復(fù)坐位;(2)頭部朝患側(cè)轉(zhuǎn)45°,同時(shí)由坐位變?yōu)槠脚P位,頭呈30°懸角;(3)頭部逐漸呈正位,同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)45°;(4)患者整個(gè)身體向健側(cè)行翻轉(zhuǎn)運(yùn)動,且頭部向前方傾30°,同時(shí)雙腳與診療床垂直[3]。水平半規(guī)管病變采用Barbecue翻滾法:(1)患者取仰臥位,頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°;(2)頭保持不動,身體向健側(cè)轉(zhuǎn)180°(俯臥位);(3)頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°,鼻尖朝下;(4)保持俯臥位,頭再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°,使患耳朝下;(5)恢復(fù)坐位[4]?；旌闲虰PPV采用Epley加Barbecue翻滾法聯(lián)合復(fù)位。雙側(cè)病變先復(fù)位嚴(yán)重一側(cè),待頭位轉(zhuǎn)向嚴(yán)重側(cè)眩暈癥狀緩解或消失后再復(fù)位另一側(cè)。

B組采用藥物治療:甲磺酸倍他司汀(betahistine mesilate)1片/次,口服3次/d,用藥1周;鹽酸氟桂利嗪膠囊1粒/次,口服3次/d,用藥1周。

1.4 療效評估

分別于治療后1周和3個(gè)月隨訪,比較兩組的療效。顯效:眩暈癥狀及位置性眼震消失,翻滾試驗(yàn)(?),Dixhallpike試驗(yàn)(?)。有效:眩暈癥狀及位置性眼震緩解,翻滾試驗(yàn)(+)或Dixhallpike試驗(yàn)(+)。無效:眩暈癥狀及位置性眼震無改善或加重,翻滾試驗(yàn)(?),Dixhallpike試驗(yàn)(?)?？傆行剩?顯效+有效)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā):首次治療眩暈癥狀及位置性眼震緩解或消失,3個(gè)月隨訪時(shí)眩暈和位置性眼震再次出現(xiàn),加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較

A組總有效率91.57%,高于B組的76.23%,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;表1)。

表1 兩組患者療效比較Table 1 Comparison of curative effect between two groups(n＝53)

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

A組總復(fù)發(fā)率1.92%,低于B組8.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;表2)。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較Table 2 Comparison of recurrence rate between two groups(n＝53)

2.3 兩種治療方法中存在的不良反應(yīng)及處理

在手法復(fù)位治療中,部分患者發(fā)生嚴(yán)重嘔吐,出現(xiàn)比例為7.55%,原因是體位誘發(fā)眩暈后出現(xiàn)的自主神經(jīng)癥狀。處理方法:協(xié)助患者平臥休息,放松心情,待其嘔吐緩解后,繼續(xù)行手法復(fù)位治療。手法復(fù)位后部分患者仍有頭昏沉、走路不穩(wěn)等癥狀,出現(xiàn)比例為9.43%,這可能是因?yàn)槊撀涞亩祷貦E圓囊后使橢圓囊斑的敏感性發(fā)生了改變,造成大腦對雙側(cè)前庭神經(jīng)的沖動信號重新糾正。Inagaki等[5]報(bào)道耳石返回橢圓囊后,可使橢圓囊的復(fù)合動作電位增高或降低;亦可能是患者同時(shí)合并腦供血不足,手法復(fù)位無法緩解。處理方法:囑患者保證充足睡眠,調(diào)整緊張情緒,多翻身。藥物治療中暫未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

BPPV是一種常見的內(nèi)耳疾病,表現(xiàn)為頭處于特定位置而誘發(fā)的短暫眩暈并伴有眼震。本病老年人為高發(fā)人群,發(fā)病年齡多集中在50～70歲之間[6]。該病的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說:一種為Schuknecht提出的來自橢圓囊斑的耳石碎屑附著在壺腹嵴上而出現(xiàn)頭位改變時(shí)誘發(fā)的眩暈及眼震;另一種為Hall提出的管結(jié)石理論,即耳石碎屑漂浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中,在重力作用下,耳石碎屑可以隨著頭位的變動在半規(guī)管內(nèi)移動而產(chǎn)生癥狀[7]。耳石可易位到3個(gè)半規(guī)管,其中累及到后半規(guī)管最常見,主要是由于后半規(guī)管的解剖位置最低,因重力原因,脫落的耳石最容易掉落到后半規(guī)管內(nèi);其次是水平半規(guī)管;前半規(guī)管少見。臨床上可通過變位試驗(yàn)誘發(fā)短暫眩暈及特異性眼震做出診斷。

BPPV治療方法包括手法復(fù)位、藥物治療和手術(shù)治療。在藥物治療方面,倍他司汀藥理作用:(1)緩解內(nèi)耳微循環(huán)障礙;(2)增加耳蝸血流量;(3)改善腦組織血流量。氟桂利嗪藥理作用:(1)緩解血管痙攣,尤其是基底動脈和頸內(nèi)動脈;(2)前庭抑制作用,增加耳蝸小動脈血流量,改善前庭器官循環(huán)。手術(shù)治療是針對少數(shù)手法復(fù)位無效的頑固BPPV患者,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,易導(dǎo)致內(nèi)耳并發(fā)癥。

手法復(fù)位是目前首選的治療方法,大部分BPPV均可采用此種方法。要想取得良好的療效,準(zhǔn)確的診斷及精確的定位、定側(cè)至關(guān)重要[8]。接下來,根據(jù)BPPV治療指南使用相應(yīng)的手法復(fù)位。本項(xiàng)研究顯示,手法復(fù)位治療BPPV療效優(yōu)于藥物治療,且復(fù)發(fā)率低,操作簡單,經(jīng)濟(jì)成本低,安全可靠,適合在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。其中部分患者需要多次復(fù)位治療才能痊愈。

在手法復(fù)位的過程中,?？砂l(fā)生眼震方向轉(zhuǎn)變的情況。一般認(rèn)為是由于耳石在治療過程中脫落到其他半規(guī)管內(nèi)所致。因此,每次治療前必須先行翻滾試驗(yàn)和DixHallpike試驗(yàn)以明確側(cè)別,選擇合適的治療方法。對于懷疑多個(gè)半規(guī)管病變者,可同時(shí)行多個(gè)半規(guī)管手法復(fù)位。在臨床工作中還可以見到癥狀具有典型良性位置性眩暈特點(diǎn)、而眼震不典型的患者,稱之為主觀BPPV。這類患者行手法復(fù)位后同樣可取得良好的治療效果,可能是耳石所造成的神經(jīng)沖動不足以誘發(fā)典型的眼震所致[9,10]。

值得注意的是,BPPV的手法復(fù)位治療必須進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通,使患者有充分的思想準(zhǔn)備,消除患者緊張情緒。對于有頸椎病或是高齡患者,變位試驗(yàn)檢查和手法復(fù)位不是禁忌證,但手法須盡量輕柔,在進(jìn)行變位試驗(yàn)檢查及手法復(fù)位時(shí)需在保證患者安全的前提下快速進(jìn)行。在復(fù)位后需靜坐休息,防止發(fā)生意外。

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