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        綜合性醫(yī)院中醫(yī)肝病??? 564例住院患者醫(yī)院感染臨床分析

        2015-04-26 08:11:15李永偉楊鳳彩張德葵滕立春
        亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2015年9期
        關(guān)鍵詞:肝癌醫(yī)院

        李永偉,楊鳳彩,張德葵,滕立春

        (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 中醫(yī)科,廣東 廣州 510630)

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        綜合性醫(yī)院中醫(yī)肝病專科1 564例住院患者醫(yī)院感染臨床分析

        李永偉,楊鳳彩,張德葵,滕立春

        (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 中醫(yī)科,廣東 廣州 510630)

        目的:了解綜合性醫(yī)院病種復(fù)雜的中醫(yī)肝病??谱≡夯颊叩尼t(yī)院感染特點(diǎn)。方法:回顧性分析中醫(yī)肝病專科患者醫(yī)院感染情況。結(jié)果:兩年半內(nèi)中醫(yī)科住院患者共1 564例,其中肝硬化783例,包括原發(fā)性肝癌(PLC)613例,醫(yī)院感染59例次,例次感染率3.8%,醫(yī)院感染患者55例,醫(yī)院感染率3.5%,42例醫(yī)院感染患者原發(fā)病為肝硬化,其中34例并發(fā)PLC,PLC院感患者占總醫(yī)院感染率的65.5%,明顯高于其它病種的醫(yī)院感染率(P=0.000)。感染部位以腹膜感染為主(33.9% ),其次為消化系統(tǒng)(25.4% )和呼吸系統(tǒng)(20.3%)(P=0.000)。感染病原包括多種細(xì)菌、真菌和病毒,白念珠菌較為常見(35.0%)。影響PLC醫(yī)院感染患者死亡的主要因素為TNM分期和Child-Pugh分級(jí)(P=0.000)。結(jié)論:以多病種為特征的綜合醫(yī)院中醫(yī)肝病??漆t(yī)院感染患者其原發(fā)病以肝硬化和PLC為主,感染部位以腹膜感染為主,白念珠菌為常見病原體;中晚期PLC醫(yī)院感染患者死亡的因素仍與腫瘤本身情況和肝臟功能有關(guān)。

        醫(yī)院感染;原發(fā)性肝癌;肝硬化;中醫(yī)肝病;臨床研究

        醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,在綜合性醫(yī)院醫(yī)院感染率排在前列的多為西醫(yī)科室。文獻(xiàn)報(bào)道感染率居前3位的科室依次為ICU、神經(jīng)外科及血液科,中醫(yī)科非醫(yī)院感染高發(fā)科室[1]。 然而綜合性醫(yī)院中醫(yī)科多為中醫(yī)大內(nèi)科設(shè)置,不同病種不同病情的患者處于同一病區(qū),醫(yī)院感染有何特點(diǎn)值得關(guān)注。我院中醫(yī)科是國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)???中醫(yī)肝病???,簡(jiǎn)稱中醫(yī)科,編號(hào)ZK1901GB039),住院患者病種以肝硬化、原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)為主,是醫(yī)院感染的易感人群。我們回顧性分析了我院中醫(yī)科2011年6月-2013年12月的醫(yī)院感染患者, 現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院2011年6月-2013年12月中醫(yī)科住院患者,原發(fā)疾病診斷符合各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。病毒性肝炎、肝硬化的臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[2],PLC診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[3]。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]制定。

        1.2 方法

        采用回顧性分析法,查閱所有病歷分別記錄患者診斷、年齡、性別、癥狀、體征,血常規(guī)、肝功能,影像學(xué)資料(包括胸片、B超、CT或核磁共振),醫(yī)院感染名稱、感染部位,病原微生物種類,預(yù)防性抗生素使用情況等。采用 ALL-640 OLYMPUS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能,System XE-5000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī),化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肝炎病毒標(biāo)記物,BD BACTECTM 9120/9240 全自動(dòng)培養(yǎng)系統(tǒng)(碧迪醫(yī)療器械上海有限公司)進(jìn)行病原菌培養(yǎng),西門子MicroScan Walkaway96全自動(dòng)微生物分析儀檢測(cè)病原菌并藥敏分析。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);PLC醫(yī)院感染患者死亡的主要影響因素采用回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 醫(yī)院感染一般情況及原發(fā)病

        中醫(yī)科2011年6月-2013年12月住院患者共1 564例,其中肝硬化783例,占住院總?cè)藬?shù)的50.1%,PLC 619例,占住院總?cè)藬?shù)的39.6%,其中613例PLC基礎(chǔ)病變?yōu)楦斡不F渌膊』颊咚急壤旁谇叭囊来螢槁砸腋?.6%,高血壓病4.2%,肺部感染3.8%。

        醫(yī)院感染共59例次,例次感染率3.8%;醫(yī)院感染患者55例,患者感染率3.5%。42例院感患者原發(fā)病為肝硬化,其中34例是PLC患者,2例是慢性肝炎并發(fā)PLC,PLC醫(yī)院感染患者占醫(yī)院感染率的65.5%,明顯高于其它病種的醫(yī)院感染率(P=0.000)。其它11例醫(yī)院感染的原發(fā)疾病見表1。醫(yī)院感染者性別構(gòu)成為男性40例,女性15例,年齡31~89歲,平均為(58.9±13.6)歲。

        2.2 肝硬化患者醫(yī)院感染與侵入性操作關(guān)系

        侵入性操作引起的醫(yī)院感染占34.5%,與其他原因所致醫(yī)院感染率65.5%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。其中PLC患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)170例, 12例患者醫(yī)院感染。其它各類穿刺置管患者共216例,5例患者發(fā)生醫(yī)院感染。行內(nèi)鏡檢查的患者155例,只有2例隱匿性肝硬化患者于無痛胃鏡術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染,且在短時(shí)間內(nèi)死亡。2人為老年女性病人,Child-Pugh評(píng)分分別為7分和9分,腹水持續(xù)6個(gè)月以上,1例患者發(fā)生腹腔和消化道感染,繼而并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征,在72h內(nèi)死亡。1例患者術(shù)后高熱,采用亞胺培南治療無效,1周后突發(fā)休克死亡,胸片及痰培養(yǎng)回報(bào)提示為肺部真菌感染。2例患者均未行尸檢。

        表1 醫(yī)院感染與侵入性操作及原發(fā)疾病關(guān)系 (n)

        注: ①未合并肝癌的肝硬化;②PLC中6例患者無肝硬化基礎(chǔ)病變。單純肝硬化、PLC與其它疾病院感發(fā)病率比較,P=0.000;③原發(fā)疾病:膽管炎1例,皮膚克隆病1例,其他部位腫瘤3例,肺部感染1例,慢性肝衰竭1例,糖尿病2例,腦血管病2例。

        2.3 感染部位

        醫(yī)院感染的部位以腹膜感染為主(33.9%),其次為消化系統(tǒng)(25.4%)和呼吸系統(tǒng)(20.3%),各部位的感染危險(xiǎn)性并不相同(P=0.000),感染部位分布構(gòu)成比見表2。

        表2 住院患者醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

        2.4 病原學(xué)檢查

        送檢30個(gè)樣本,20個(gè)樣本培養(yǎng)出病原體,5例患者大便培養(yǎng)出白念珠菌,2例患者痰培養(yǎng)出白念珠菌,白念珠菌感染占35%,患者的原發(fā)疾病均為肝硬化或PLC,其余樣本病原體均不相同。詳見表3。

        表3 住院患者醫(yī)院感染病原學(xué)檢查結(jié)果

        注:①5例患者大便培養(yǎng)出白色念珠菌;②腹腔積液;③腋下膿腫穿刺液;④2例患者痰培養(yǎng)出白念珠菌。

        2.5 PLC醫(yī)院感染患者死亡的主要影響因素分析

        隨訪PLC醫(yī)院感染患者,15例死亡,以年齡、TNM分期、Child-Pugh分級(jí)、甲胎蛋白、治療情況為自變量,死亡和生存為二分類變量,行Binary Logistic回歸,結(jié)果顯示腫瘤TNM分期和肝硬化的Child-pugh分級(jí)是影響PLC醫(yī)院感染患者死亡的主要因素,方程有效性經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2= 18.603,P=0.000。

        3 討論

        我科是綜合性醫(yī)院的中醫(yī)肝病???,但其他病種仍占較大比例。本研究顯示,肝硬化患者占總住院人數(shù)約一半,PLC占39.6%,PLC基礎(chǔ)病變多為肝硬化??偟尼t(yī)院感染率3.5%,例次感染率3.8%,低于全國(guó)院感平均率10%,醫(yī)院感染控制較好。發(fā)生醫(yī)院感染的患者原發(fā)疾病多為肝硬化,尤其是原發(fā)性肝癌(中晚期)患者,占總醫(yī)院感染率的65.5%。

        文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化的醫(yī)院感染發(fā)生率在22.7%~47.8%[5-6]。肝硬化醫(yī)院感染的易感因素與其本身的病變有關(guān),如:機(jī)體免疫功能下降,肝硬化時(shí)腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,腹水本身成為細(xì)菌繁殖理想的培養(yǎng)基,以及年齡大、白細(xì)胞減低和低白蛋白血癥,Child-Pugh分級(jí)差、并發(fā)癥等[5-6]。當(dāng)并發(fā)PLC時(shí),患者免疫力進(jìn)一步下降,更易發(fā)生醫(yī)院感染。文獻(xiàn)報(bào)道中晚期原發(fā)性肝癌的醫(yī)院感染率高至33.92%(96/283)~36.98%(98/265),是死亡的主要原因之一,以肺部感染占首位, 病原菌主要為革蘭氏陰性菌[7-8]。本研究顯示導(dǎo)致醫(yī)院感染的病原體復(fù)雜多樣,包括細(xì)菌、真菌和病毒等,而以條件致病菌白念珠菌為主,部位以腹膜和消化系統(tǒng)為主,可能與其上述肝硬化的易感因素[5-6]有密切關(guān)系。中醫(yī)科其他病種的患者如慢性乙肝、高血壓病、肺部感染等免疫力下降可能并不如肝硬化、PLC患者明顯,因此雖然同處一個(gè)病區(qū),醫(yī)院感染并不常見,且病原微生物各不相同,各病種之間醫(yī)院感染無互相影響。肝癌術(shù)后(肝癌切除術(shù))或局部手術(shù)感染率較低,文獻(xiàn)報(bào)道分別為10.15%(54/532)和2.56%(2/78)[9-10],可能與選擇手術(shù)治療的患者肝功能較好有關(guān),即多為Child-Pugh A或B級(jí)。我們的報(bào)道也顯示侵入性操作引起的醫(yī)院感染與其他原因所致醫(yī)院感染率比較差異不顯著。

        TACE是目前中晚期PLC患者非手術(shù)治療的首選療法,但術(shù)后至少93.4% 患者發(fā)生不同程度的栓塞術(shù)后綜合征,與介入術(shù)后的腹膜炎和消化道感染常難以鑒別。因?yàn)閮烧呔邪l(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀,白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均升高,而且醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)陽性率低,容易漏診。 我們初步觀察顯示,部分栓塞術(shù)后綜合征患者可有自限性,或經(jīng)退熱、止痛止嘔等對(duì)癥治療,多在短期內(nèi)緩解[11],而伴發(fā)感染者癥狀更明顯,解熱、鎮(zhèn)痛、止吐等對(duì)癥治療無效,需要抗生素治療。本院也開展了鑒別感染的新方法,如檢測(cè)脂多糖、降鈣素(procaicltonin,PCT)等。但本研究中醫(yī)院感染患者的內(nèi)毒素只有少數(shù)異常, PCT雖敏感性高但特異性不足,因此對(duì)栓塞術(shù)后綜合征和腹膜炎、消化道感染的鑒別診斷尚需更多研究。

        本研究中觀察醫(yī)院感染患者預(yù)后顯示,2例Child-Pugh B級(jí)的肝硬化患者在內(nèi)鏡操作后短期內(nèi)死亡。美國(guó)2009年腹水指南并未提出單純胃鏡操作的腹水患者使用抗生素的建議,且認(rèn)為抗生素對(duì)套扎治療無明顯益處[12]。但該2例患者的死亡,提示我們應(yīng)高度注意頑固性腹水患者的胃鏡操作,謹(jǐn)慎評(píng)估病情,內(nèi)鏡操作前穿刺放液減壓,行腹水常規(guī)檢查,必要時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素。

        本例中41.7%PLC醫(yī)院感染患者死亡,主要影響因素與腫瘤分期和肝臟功能差有關(guān)。因此在臨床中應(yīng)積極糾正PLC患者低蛋白血癥、改善肝功能,在侵入性操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,常規(guī)運(yùn)用腸道微生態(tài)制劑和免疫增強(qiáng)劑,如胸腺肽、香菇多糖等,以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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        (責(zé)任編輯:宋勇剛)

        2014-12-07

        李永偉(1971-),女,博士,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)椴《拘愿窝?、肝癌?E-mail: raid22@sina.com.cn

        R256.4

        A

        1673-2197(2015)09-0081-02

        10.11954/ytctyy.201509037

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