★ 尹進(jìn) 年莉 張靜宇 (.天津中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 天津009;.天津中醫(yī)藥大學(xué)天津009;.天津中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)博士研究生 天津009)

《圣濟(jì)總錄》成書(shū)于北宋政和年間，是國(guó)內(nèi)現(xiàn)存最早由政府組織醫(yī)家編纂的綜合性醫(yī)學(xué)著作，它將疾病系統(tǒng)地歸類，共計(jì)66門(mén)，錄醫(yī)方近2萬(wàn)首，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、針灸、正骨、養(yǎng)生、雜治等13科。本文研究《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》中關(guān)于心實(shí)證的辨證論治及用藥規(guī)律，期望能為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供有效的參考資料。

1 心實(shí)證與心實(shí)熱

《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”論曰:“左手關(guān)前寸口陰實(shí)者，心實(shí)也。上氣胸中滿膨膨，與肩相引?！北怡o曰:“心實(shí)熱，則喘逆胸憑仰息，此手少陰為熱所加，故為心實(shí)之病，甚則口苦引飲無(wú)度，體背生瘡，以至股膝脛皆痛，法宜瀉之?！庇纱丝梢?jiàn)，心實(shí)證的脈象特點(diǎn)即左手關(guān)前寸口陰實(shí)、左手關(guān)前寸口屬心，而陰實(shí)為沉取脈實(shí)，表明心有實(shí)邪。依據(jù)原文其主要癥狀為氣逆上壅，胸部脹滿不適，氣喘而呼吸不暢，口苦口渴，腿及膝部疼痛，治當(dāng)以清瀉之法。而在《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”收錄的22首方劑中，指出治療“心實(shí)熱”“心臟積熱”“心壅痰實(shí)”“心經(jīng)蘊(yùn)熱”“心臟實(shí)熱”，因此《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》所論述“心實(shí)證”心中的實(shí)邪為熱邪，即心實(shí)熱。

2 “心實(shí)證”影響的臟與腑

《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》心實(shí)證即心實(shí)熱證，其病位在心，主要癥狀為心煩熱、躁動(dòng)不安、多夢(mèng)、口干苦、口舌生瘡等。而心實(shí)熱可影響其他臟腑發(fā)生病理改變，主要包括心與肺、肝、腎、脾(胃)及小腸，它們?cè)诓±砩舷嗷ビ绊憽?/p>

2.1 心火太盛，必克肺金 心肺相鄰，心病常影響及肺，《馮氏錦囊秘錄·卷九》言:“心火太盛，必克肺金。”心火煉液為痰，火邪、痰濁皆不利肺金之清肅，痰火動(dòng)則肺發(fā)痰嗽?！妒?jì)總錄·心藏門(mén)》心實(shí)證22首方劑中，有1首專門(mén)敘述心火可影響及肺，曰:“治心氣實(shí)熱，火氣炎盛，銷爍金精，肺受心邪，因而生疾。若人患肺，先審心虛實(shí)，若心氣盛實(shí)，則脈洪大，或肺脈微，得心肺，即先服此抑心氣湯?！狈街悬S芩清熱燥濕，清熱解毒;升麻辛甘，助黃芩清熱解毒;麥冬甘寒，協(xié)貝母滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。犀角涼血清心而解熱毒，合玄參、牡丹皮清熱涼血，防熱傷血絡(luò);桔梗宣肺祛痰，并載藥上行;茯苓甘淡滲濕健脾寧心，助貝母化痰。沉香、木香行氣，助肺氣宣發(fā)與肅降;甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥。諸藥相配，共奏清熱解毒，宣肺止咳之功。除此之外，亦有7首方劑中癥狀包含咳嗽或者咳痰、痰壅，用藥在清熱解毒的基礎(chǔ)上配伍清熱止咳化痰藥，如紫菀、白前、竹茹、前胡、旋覆花、半夏等藥。

2.2 心火引致肝風(fēng) 心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心與肝兩臟在血液運(yùn)行及精神活動(dòng)方面有密切關(guān)系。若心火熾盛，?？梢齽?dòng)肝風(fēng)，即所謂熱極生風(fēng)，施治當(dāng)以清心開(kāi)竅為主，涼肝熄風(fēng)為輔。《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》心實(shí)證中心火引動(dòng)肝風(fēng)的癥狀包括煩躁易怒、狂言妄語(yǔ)、頭痛目赤。方藥多在清熱解毒的基礎(chǔ)上配伍開(kāi)竅藥和平肝熄風(fēng)藥，如安息香、牛黃、朱砂、琥珀、羚羊角、玳瑁等藥。

2.3 心腎陰虛，陰虛火旺 心腎陰虛，不能制約心陽(yáng)，以致心火上炎，而見(jiàn)五心煩熱、消瘦、口干少津、口舌生瘡、心悸、失眠、健忘等。

2.4 母病及子 心屬火，脾胃屬土，火生土，陽(yáng)明胃土必得心火的溫煦才能生化不息，心火必得脾土的滋潤(rùn)才能制而不亢，若心火亢盛，則易引起胃陰不足，導(dǎo)致不思飲食，欲吐不出等脾胃癥狀。

2.5 心移熱于小腸 心火熾盛，會(huì)出現(xiàn)心煩、口舌生瘡、舌尖紅赤疼痛等癥狀。若心火下移，影響小腸分別清濁的功能，引起小便短赤，此為“心移熱于小腸”，又稱“小腸實(shí)熱”，可用清心利尿的方法導(dǎo)熱下行。

3 “心實(shí)證”常見(jiàn)癥狀分析

《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”癥狀表現(xiàn)總共有23個(gè)，主癥為心煩，口干口渴，兼證主要表現(xiàn)有心火及肺的癥狀如咳嗽、痰壅、胸悶;中焦脾胃癥狀如不思飲食、欲吐不出;下焦心移熱于小腸的癥狀如小便短赤等。按照主要癥狀出現(xiàn)的頻次(主要癥狀在所搜集的心實(shí)證方劑中出現(xiàn)的次數(shù)總和)和構(gòu)成比(主要癥狀出現(xiàn)頻次占心實(shí)證總共癥狀數(shù)的百分比)高低排序，結(jié)果見(jiàn)下表:

表1 心實(shí)證的主要癥狀頻次表

由表1可看出心實(shí)證主癥煩躁出現(xiàn)頻率最高，其次是不思飲食、口渴、善驚、痰壅、胸悶、口舌生瘡、易怒、小便短赤。

4 《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”用藥及配伍規(guī)律研究

4.1 《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”用藥分析

《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”包含22首方劑，共用藥75味，表2為統(tǒng)計(jì)心實(shí)證使用的高頻單味藥。

表2 心實(shí)證高頻單味統(tǒng)計(jì)表

由上表可知黃芩、升麻、甘草、犀角、茯苓、人參等藥出現(xiàn)在方劑中的頻次較高，可見(jiàn)《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”主要以上述6味藥為基礎(chǔ)加減。對(duì)藥的配伍應(yīng)用出現(xiàn)頻次較高的為黃芩與升麻和黃芩與麥冬的配伍:(1)黃芩與升麻配伍:黃芩和升麻相配伍出現(xiàn)在7個(gè)方劑中，主要癥狀多在脾胃與肺。黃芩苦降性寒，能清熱燥濕，清熱解毒。升麻性甘辛微寒，在金元之前升麻為清熱解毒辟溫之主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主解百毒，辟溫疾、障邪?！蓖瑫r(shí)升麻辛味具有透散之效，是上炎之火得散。二藥配對(duì)，共奏清熱解毒之功。(2)黃芩與麥冬配伍:黃芩苦寒較甚，易伐氣傷陰，損陽(yáng)敗胃。而麥冬甘，微苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)，既能清心除煩，又能益胃生津，養(yǎng)陰潤(rùn)肺。既助黃芩清熱，又防黃芩苦寒傷陰傷胃氣。此配伍體現(xiàn)了《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”在清熱藥的基礎(chǔ)上配伍滋陰藥，清中有潤(rùn)，防苦寒藥性傷陰。

通過(guò)對(duì)心實(shí)證主要癥狀分析出常用的配伍藥物為:煩躁常配淡竹葉、豆豉;口舌生瘡常配升麻、黃芩;口干口渴常配麥冬，小便短赤常配木通，痰壅常配伍桔梗、旋覆花、前胡;善驚易怒等神志異常常配伍鎮(zhèn)肝熄風(fēng)藥如牛黃、羚羊角，安神藥如朱砂。

4.2 《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”藥物配伍特點(diǎn)

(1)清熱與滋陰共進(jìn)。在《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》心實(shí)證中，主用寒涼清瀉，并注重滋陰。正所謂“壯火可以食氣，熱盛可以傷津”，溫?zé)嶂耙缀臍鈧?，在熱病發(fā)展過(guò)程中易產(chǎn)生氣津兩傷證，熱盛傷津的主要癥狀是口干煩渴，主要的藥物是麥冬、玄參，使心火降瀉而不致傷陰。

(2)標(biāo)本兼治，重在治本?！妒?jì)總錄·心藏門(mén)》心實(shí)證中心熱壅盛為本，而由心火導(dǎo)致的陰液受傷、不思飲食、痰壅咳嗽等癥狀為標(biāo)，22首方劑治以清熱解毒為主，同時(shí)兼以化痰止咳、平肝熄風(fēng)、滋陰涼血。

5 總結(jié)

本文主要探討《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”的概念及主要癥狀和用藥規(guī)律，“心實(shí)證”主要是指心熱壅盛，癥狀多表現(xiàn)在心，并與肝、脾(胃)、肺、腎密切相關(guān)，如上焦心肺癥狀如咳嗽、痰壅、胸悶;中焦脾胃癥狀如不思飲食、欲吐不出;下焦癥狀如小便短赤等，用藥多照顧不同癥狀。藥物配伍特點(diǎn):清熱與滋陰共進(jìn);標(biāo)本兼治，重在治本?？傊?，《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)》“心實(shí)證”的理論基礎(chǔ)以唐朝孫思邈的《千金方》和王燾的《外臺(tái)秘要》為主要依據(jù)，以心臟專篇下論述“心實(shí)證”的證治，是對(duì)宋以前“心實(shí)證”的理論總結(jié)和發(fā)展，比之宋以前，其內(nèi)容更為集中，方藥的針對(duì)性更強(qiáng)。