唐莉 王欣榮 馬波

西安市第四醫(yī)院眼科，陜西西安710004

色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障的手術(shù)治療體會(huì)

唐莉 王欣榮 馬波

西安市第四醫(yī)院眼科，陜西西安710004

目的探討并總結(jié)色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中的各步技巧、小瞳孔的處理方式及手術(shù)的臨床效果。方法收集2014年3～9月于西安市第四醫(yī)院治療的45例色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床資料，所有患者均為小瞳孔，并存在不同程度的瞳孔后粘連，患者均行超聲乳化手術(shù)及人工晶體植入術(shù)。術(shù)中采取多種方式擴(kuò)大瞳孔，達(dá)到手術(shù)需要。術(shù)后觀察并分析患者視力恢復(fù)及眼部并發(fā)癥等情況。結(jié)果所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后視力有不同程度的提高。術(shù)后瞳孔形態(tài)均為圓形或近圓形。術(shù)后發(fā)生角膜水腫2例，眼壓升高11例，前房炎癥滲出3例，經(jīng)相應(yīng)治療均恢復(fù)正常。結(jié)論色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)中，采取有效的措施擴(kuò)大瞳孔，謹(jǐn)慎操作，可使手術(shù)更加安全有效。

色素膜炎；并發(fā)性白內(nèi)障；小瞳孔；超聲乳化術(shù)

色素膜炎患者隨著病情發(fā)展，常常出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，造成視力嚴(yán)重下降，影響正常生活，需行白內(nèi)障手術(shù)治療[1-4]。但色素膜炎性反應(yīng)，引起瞳孔變形、粘連、晶狀體懸韌帶不健康等，均使手術(shù)難度增加，并影響術(shù)后視功能改善[5-8]?，F(xiàn)將西安市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)治療的色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)操作及術(shù)后效果進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3～9月在我院手術(shù)治療的色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者45例（52眼），其中男21例，女24例，年齡27～65歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性色素膜炎患者，無活動(dòng)性病變表現(xiàn)；②瞳孔直徑小于4 mm，且散瞳藥物無法散大；③所有患者瞳孔均存在不同程度的后粘連，甚至瞳孔閉鎖及膜閉；④白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤B超檢查均無視網(wǎng)膜脫離改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)期色素膜炎患者；②眼底檢查有視網(wǎng)膜脫離者；③全身情況不能耐受手術(shù)的患者。術(shù)前所有患者均接受詳細(xì)的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)檢查、眼前節(jié)照相、眼部B超、人工晶體度數(shù)測(cè)量。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理術(shù)前3 d給予抗生素滴眼液滴眼，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、沖洗淚道。術(shù)前30 min復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手術(shù)方法愛爾卡因表面麻醉，稀釋妥布霉素液沖洗結(jié)膜囊。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位輔助切口。使用鈍性分離、囊膜剪環(huán)形剪除、虹膜放射狀剪開、植入瞳孔擴(kuò)張器等方法，去除瞳孔粘連，擴(kuò)大瞳孔。連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸殘余晶狀體皮質(zhì)。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，然后將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，切口無需縫合。

1.2.3 術(shù)后妥布霉素地塞米松眼藥水、普拉洛芬眼藥水點(diǎn)術(shù)眼。復(fù)方托品酰胺眼藥水點(diǎn)眼活動(dòng)瞳孔。術(shù)后眼前節(jié)炎性反應(yīng)重者，半球后注射地塞米松2.5 mg。

1.2.4 隨訪所有患者隨訪3個(gè)月，隨訪項(xiàng)目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查。

2 結(jié)果

2.1 視力情況

所有患者術(shù)前視力為光感～0.1，術(shù)后3個(gè)月視力均較術(shù)前不同程度提高。見表1。

表1 術(shù)后3個(gè)月矯正視力分布

2.2 術(shù)后眼部觀察

2.2.1 瞳孔形態(tài)所有患者人工晶體均正位，瞳孔均較術(shù)前擴(kuò)大，其中46眼（88%）瞳孔為圓形或近圓形（圖1），6眼（12%）瞳孔形狀不規(guī)則。

圖1 色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)及人工晶體植入術(shù)前后瞳孔形態(tài)變化情況

2.2.2 前房反應(yīng)3例患者術(shù)后出現(xiàn)前房炎性反應(yīng)，瞳孔區(qū)滲出，給予半球后注射地塞米松2.5 mg及滴眼液治療后均治愈。

2.2.3 角膜水腫及眼壓術(shù)后1 d角膜水腫者2例，其中1例患者核硬度Ⅳ級(jí)，術(shù)中使用超聲能量大，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)；另外1例患者術(shù)后高眼壓，造成角膜水腫；術(shù)后給予降眼壓及高滲眼藥水治療2 d，角膜水腫明顯減輕，術(shù)后1周復(fù)查時(shí)角膜恢復(fù)正常透明狀態(tài)。眼壓升高者11例，眼壓28～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予穿刺放液、甘露醇注射液靜滴、降眼壓滴眼液等藥物治療，患者出：時(shí)眼壓均達(dá)到正常。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中剪除虹膜組織時(shí)發(fā)生少量出血2例，晶狀體后囊破裂1例。

3 討論

并發(fā)性白內(nèi)障是色素膜炎最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，75%以上的慢性色素膜炎患者合并有并發(fā)性白內(nèi)障[9-10]。在白內(nèi)障手術(shù)過程中，瞳孔充分散大是手術(shù)安全順利的重要條件。但在臨床治療時(shí)，色素膜炎患者反復(fù)的炎癥發(fā)作，以致瞳孔縮小、粘連，甚至閉鎖，瞳孔不能充分散開甚至根本無法散大，給手術(shù)操作帶來了極大的困難[11-12]。

在臨床工作中，通常將經(jīng)散瞳藥物充分處理后瞳孔直徑＜4 mm定義為小瞳孔[13]。白內(nèi)障手術(shù)過程中，瞳孔小導(dǎo)致手術(shù)可視范圍小，給手術(shù)操作帶來諸多困難：①撕囊過程中，無法觀察撕囊邊緣走形，很容易發(fā)生囊膜撕裂，甚至造成晶狀體懸韌帶損傷[14-15]。②超聲乳化碎核過程中，手術(shù)操作空間受限，容易誤吸虹膜組織，白內(nèi)障核塊皮質(zhì)殘留，后囊膜破裂、玻璃體組織溢出[16]。超聲乳化時(shí)間延長(zhǎng)，釋放過多熱量損傷角膜組織。③植入人工晶體，前襻不易進(jìn)入囊袋。術(shù)后黏彈劑吸出不徹底，引起術(shù)后眼壓增高[17-18]。手術(shù)過程中，如何解除瞳孔粘連，使瞳孔盡可能散大，成為手術(shù)的關(guān)鍵。現(xiàn)將筆者在臨床工作中常用的幾種方法歸納如下：①瞳孔緣無明顯機(jī)化膜，與晶狀體輕度粘連，術(shù)中前房?jī)?nèi)邊注入黏彈劑，邊使用黏彈劑針頭分離粘連部位。或使用調(diào)位鉤將粘連部位鈍性分離開，在補(bǔ)充黏彈劑時(shí)，應(yīng)用黏彈劑的張力和推力將瞳孔散大。②瞳孔緣有大量較厚機(jī)化膜，可以放射狀多點(diǎn)剪開瞳孔緣，或連續(xù)環(huán)形剪除機(jī)化組織。③虹膜切開法。自上方瞳孔緣垂直剪開虹膜組織，直達(dá)虹膜中周部。術(shù)后再將組織縫合。④使用虹膜拉鉤或瞳孔擴(kuò)張器機(jī)械性的開大瞳孔。虹膜拉鉤將瞳孔擴(kuò)大為四方形，滿足手術(shù)需要，撤除拉鉤后，瞳孔恢復(fù)原來形狀。瞳孔擴(kuò)張器使用植入器通過小切口植入，在300°范圍內(nèi)將瞳孔擴(kuò)大，術(shù)畢通過小切口取出，不會(huì)撕裂瞳孔括＜肌，不影響術(shù)后瞳孔的大小及狀態(tài)。

本研究中，對(duì)于后粘連只局限于瞳孔緣處，或粘連呈間斷多點(diǎn)狀，虹膜組織無明顯機(jī)化膜，筆者采用上述第一種方法，可以將瞳孔擴(kuò)大，達(dá)到手術(shù)要求，患者術(shù)后瞳孔也基本呈圓形。而對(duì)于粘連不僅位于瞳孔緣，虹膜和晶狀體之間也存在嚴(yán)重粘連的病例，虹膜組織僵硬、無彈性，機(jī)械性擴(kuò)張容易撕裂瞳孔括＜肌，筆者多采用瞳孔緣放射狀剪開或環(huán)形剪開，范圍控制于瞳孔緣1 mm。由于長(zhǎng)期的虹膜炎癥，此類患者的瞳孔括＜肌與瞳孔開大肌功能均有異常，所以瞳孔緣剪開，術(shù)后患者也未出現(xiàn)極度的瞳孔散大，基本處于3～5 mm。虹膜放射狀切開法，由于手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中虹膜斷端受灌注液影響，在前房?jī)?nèi)飄動(dòng)，易被超聲乳化針頭誤吸損傷。同時(shí)剪開虹膜組織，容易傷及血管，造成出血并影響手術(shù)視野，所以本次研究中，我們未采用此種方法擴(kuò)大瞳孔。虹膜拉鉤及瞳孔擴(kuò)張器植入，雖然能有效的擴(kuò)大瞳孔，達(dá)到手術(shù)要求。但操作繁瑣，且植入過程中存在損傷角膜內(nèi)皮及晶狀體囊膜的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，1例患者在植入瞳孔擴(kuò)張器時(shí)，由于彈開過快，局部瞳孔緣發(fā)生撕裂，造成虹膜出血。

本研究中，筆者體會(huì)到手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合考慮虹膜情況及白內(nèi)障核塊硬度、大小等，決定瞳孔擴(kuò)大的程度。同時(shí)，嫻熟的手術(shù)技巧也是此類手術(shù)成功的又一關(guān)鍵因素。連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)，可沿瞳孔緣甚至超過瞳孔緣，依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)控制撕囊的軌跡，避免撕囊過大或裂向赤道部；避免撕囊直徑過小，以防止術(shù)后虹膜與后囊膜粘連。充分水分離，使得核塊可以在囊袋內(nèi)輕松轉(zhuǎn)動(dòng)。色素膜炎患者眼內(nèi)環(huán)境的異常，造成懸韌帶也不健康，水分離時(shí)，避免注水過快過大，以防發(fā)生懸韌帶斷裂。由于長(zhǎng)期的虹膜炎癥造成角膜內(nèi)皮損傷，患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及六邊形細(xì)胞比例形態(tài)均低于正常水平。因此超聲乳化過程中，保持手術(shù)平面控制在虹膜平面下或囊袋內(nèi)原位超聲，遠(yuǎn)離角膜組織。采用高負(fù)壓、低能量，手法劈核與超聲乳化針頭相配合。維持前房穩(wěn)定的同時(shí)利用高負(fù)壓控制核塊，避免追逐。雙手協(xié)調(diào)工作，可用輔助鉤阻擋虹膜，避免誤吸虹膜，同時(shí)可暴露隱藏的核塊組織。吸除皮質(zhì)時(shí)，利用輔助鉤顯示隱藏的皮質(zhì)，不要盲目將注吸頭深入虹膜后操作。充分吸出所有皮質(zhì)組織，避免因皮質(zhì)殘留而誘發(fā)色素膜炎。在植入人工晶體時(shí)，適度加大人工晶體的傾斜角度，將前襻及前部光學(xué)區(qū)直接通過瞳孔區(qū)，植入囊袋內(nèi)，再將后襻輕推送入囊袋內(nèi)。人工晶體囊袋內(nèi)植入，避免人工晶體與虹膜、睫狀體等眼內(nèi)組織接觸，減少術(shù)后炎性反應(yīng)。如果出現(xiàn)后囊破裂，則需根據(jù)裂孔的大小和程度，選擇將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)或行縫線固定。

本研究表明，術(shù)前充分了解患者情況，術(shù)中采取相應(yīng)的處理措施擴(kuò)大瞳孔；術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免對(duì)虹膜組織的過多干擾和損傷；色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障行超聲乳化手術(shù)會(huì)達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后45眼視力大于0.1（占86.5%），這些患者術(shù)后可生活自理；其中，有14眼視力大于0.5（占26.9%）。7眼術(shù)后視力低于0.1，這些患者色素膜炎病史長(zhǎng)，炎癥反復(fù)發(fā)作，部分患者未經(jīng)過正規(guī)治療，甚至有些患者未行診治，因白內(nèi)障嚴(yán)重影響視力后，才初次就診。既往色素膜炎累及視網(wǎng)膜及視神經(jīng)，尤其黃斑部，造成神經(jīng)細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，甚至視神經(jīng)萎縮，術(shù)后視力也難以恢復(fù)。這些患者術(shù)前視力僅為光感或手動(dòng)，視電生理檢查提示明顯的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)傳導(dǎo)功能不良。因此患者術(shù)前視力及電生理檢查可預(yù)示患者術(shù)后視力恢復(fù)的程度。本次研究中大部分患者術(shù)后瞳孔形態(tài)保持圓形或近圓形，瞳孔直徑3～5 mm，6例患者術(shù)后瞳孔不規(guī)則。2例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，其中1例患者核硬度Ⅳ級(jí)，術(shù)中使用超聲能量大，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，另外1例患者術(shù)后高眼壓，造成角膜水腫；術(shù)后給予降眼壓及高滲眼藥水治療2 d，角膜水腫明顯減輕，術(shù)后1周復(fù)查時(shí)角膜恢復(fù)正常透明狀態(tài)。術(shù)后眼壓升高者11例，眼壓介于28～45 mmHg。筆者認(rèn)為眼壓升高有以下原因：①色素播散及術(shù)后炎癥滲出堵塞房水排除通道，造成房水排除阻力增加。②術(shù)中后房?jī)?nèi)黏彈劑吸出不徹底，黏彈劑殘留。這些患者均為術(shù)后一過性高眼壓，給予局部降眼壓眼藥水、甘露醇靜滴及前房穿刺放液等治療后，1～3 d內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常，且在隨診過程中眼壓一直平穩(wěn)。本研究中，1例患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，剪除溢出的玻璃體組織后，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。

綜上所述，雖然小瞳孔給色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障的手術(shù)治療帶來諸多困難，但術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情，術(shù)中采取合理措施擴(kuò)大瞳孔，謹(jǐn)慎操作，此類手術(shù)的安全性和有效性也會(huì)大大提高，并可以取得良好的手術(shù)效果。

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Treatment experience of operation for uveitis with cataract

TANG LiWANG XinrongMA Bo
Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Shaanxi Province,Xi'an710004,China

Objective To investigate and summarize the techniques,treating microcoria and clinical effects of ultrasonic emulsification operation for uveitis with cataract.Methods The clinical data of 45 patients with uveitis with catarac treated in the Fourth Hospital of Xi'an City from March 2014 to September 2014 were selected,and all patients were given ultrasonic emulsification operation and intraocular lens implantation,all patients were microcoria and had different degrees of iris posterior synechiae.Various ways were used to expand the pupil after operation,in order to achieve the surgery need.Conditions of vision recovery and eye complications after operation were observed and analyzed.Results All patients finished the operation smoothly,and their vision improved after operation,pupils shape were round or suborbicular.There were 2 cases of corneal edema,11 cases of elevated intraocular pressure,3 cases of anterior chamber inflammation effusion,all of them returned to normal after symptomatic treatment.Conclusion In the surgical treatment for cataract induced by uveitis,adopting effective measures to expand the pupil and prudent operation can make surgery more safe and effective.

Uveitis;Complicated cataract;Microcoria;Ultrasonic emulsification operation

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0089-04

2015-04-25本文編輯：蘇暢）

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2009JM4025）。