吳瓊麗

重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶404500

水囊壓迫與紗布填塞治療產(chǎn)后大出血在我國(guó)基層醫(yī)院的應(yīng)用效果

吳瓊麗

重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶404500

目的分析水囊壓迫與紗布填塞治療產(chǎn)后大出血在我國(guó)基層醫(yī)院的應(yīng)用效果。方法選擇重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院2012年1月～2014年12月產(chǎn)后大出血患者49例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同將其分為紗布組（27例）和水囊組（22例）。紗布組給予紗布填塞壓迫止血，水囊組患者給予水囊壓迫止血。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、止血顯效時(shí)間、宮腔填塞物留置時(shí)間、有效率及再出血和感染發(fā)生率。結(jié)果水囊組手術(shù)時(shí)間[（2.4±0.6）min]及水囊滯留時(shí)間[（17.9±4.5）h]、顯效時(shí)間[（2.5±0.8）min]明顯少于紗布組[（4.1±1.3）min、（26.2±9.6）h、（4.9±1.1）min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；水囊組再出血、子宮切除及感染發(fā)生率（9.1%、0.0%、4.5%）明顯低于紗布組（18.5%、3.7%、11.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。水囊組有效率為90.9%，明顯高于紗布組（77.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論產(chǎn)后大出血水囊壓迫止血效果明顯優(yōu)于紗布填塞，起效快、并發(fā)癥少，且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求不高，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后大出血曰水囊壓迫曰紗布填塞曰基層醫(yī)院

產(chǎn)后大出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，是發(fā)生于分娩期的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。早期、及時(shí)、有效地預(yù)防和治療是保證產(chǎn)婦生命安全的首要前提。在我國(guó)，產(chǎn)后出血近年來(lái)一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一現(xiàn)象更加突出[1]。為了尋找基層醫(yī)院應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大出血的有效方法，本研究總結(jié)了近年來(lái)重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科48例產(chǎn)后大出血患者不同的應(yīng)對(duì)方法取得的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月～2014年12月產(chǎn)后大出血患者49例為研究對(duì)象，年齡18～37歲，平均（24.4± 5.9）歲；孕齡37～42周，平均（38.1±9.5）周；剖宮產(chǎn)19例，陰道分娩30例；宮縮乏力28例，胎盤因素15例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血障礙1例；出血量671～1970 mL，平均（993.8±101.5）mL。根據(jù)治療方式不同將其分為紗布組（27例）和水囊組（22例）。所有患者均對(duì)治療知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括使用前列腺素、縮宮素等藥物止血，并進(jìn)行子宮按摩。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者的生命體征

1.2.1 紗布組紗布組給予紗布填塞壓迫止血。將2 cm× 8 cm的無(wú)菌紗布條打結(jié)后連成一條長(zhǎng)紗布條后放入0.2%的甲硝唑或碘伏溶液中浸濕后擠干，采用“S”形的方式將紗布條放入宮腔內(nèi)，從宮角開始，一側(cè)至另一側(cè)，均勻地填塞在宮頸和子宮下段，保證整個(gè)宮腔全部填塞，詳細(xì)記錄填塞紗布數(shù)量，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，完成紗布填塞后縫合子宮切口。對(duì)于陰道分娩者，充分填充宮腔后留＜2 cm的紗布于宮頸外口便于取出。

1.2.2 水囊組水囊組患者給予水囊壓迫止血。水囊的制作方法：選用無(wú)菌6號(hào)乳膠手套1只，用7號(hào)絲將手指根部結(jié)扎后翻轉(zhuǎn)成一囊，置入1根16號(hào)導(dǎo)尿管，剪下另一只手套口邊沿的橡膠繩，用其結(jié)扎手套口緣2～3 cm處，保證結(jié)扎手套不漏水為宜，結(jié)扎不能過(guò)緊，否者注水與放水困難。陰道分娩者常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道后可經(jīng)陰道、宮頸和子宮下段將水囊置入宮腔，并用注射器向囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，對(duì)于宮頸口過(guò)于松弛者，可在置入水囊后、注水前用無(wú)菌棉墊填塞陰道，防止注水后水囊脫出，導(dǎo)管末端使用碘伏紗布進(jìn)行包扎，放入陰道中段位置。剖宮產(chǎn)患者通過(guò)子宮切口將水囊放入宮底。根據(jù)宮腔大小注入0.9%氯化鈉溶液至陰道流血停止為止，一般來(lái)說(shuō)注入250～500 mL即可獲得良好的止血效果。完成水囊放置后縫合子宮切口。通常，水囊管留置12 h后，如患者一般情況好，生命征平穩(wěn)，陰道流血量少且尿量正常時(shí)，可以在持續(xù)靜脈點(diǎn)滴縮宮素的同時(shí)，用針頭插入導(dǎo)尿管后以100 mL/h的速度緩慢排出水囊內(nèi)生理鹽水，同時(shí)密切觀察陰道出血情況，明確是否有再出血。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、止血顯效時(shí)間、宮腔填塞物留置時(shí)間、有效率及再出血和感染發(fā)生率。

1.3.1 手術(shù)時(shí)間①紗布填塞：剖宮產(chǎn)手術(shù)者從開始填塞紗條到子宮縫合完畢所用的時(shí)間；陰道分娩者從開始填塞紗條至完全將紗條填滿子宮所用的時(shí)間。②水囊壓迫：剖宮產(chǎn)手術(shù)者從開始放置水囊、縫合子宮到注水完畢所用的時(shí)間；陰道分娩者從開始放置水囊到注水完畢所用的時(shí)間。

1.3.2 出血量?jī)山M均采用稱重法計(jì)算患者的出血量，即失血量（kg）=積血后紗布重量-積血前紗布重量，血液容量（mL）=失血量/1.05。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療后陰道出血量≤50 mL/h，宮體硬，收縮好轉(zhuǎn)，生命征平穩(wěn)，尿量正常為有效；陰道出血量＞50 mL/h，宮體軟，無(wú)收縮征象，生命征不平穩(wěn)或惡化，尿量＜30 mL/h或無(wú)尿?yàn)闊o(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕周、孕次、術(shù)前出血量、出血原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但紗布組陰道分娩率高于水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

水囊組手術(shù)時(shí)間及水囊滯留時(shí)間明顯少于紗布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；水囊組顯效時(shí)間明顯短于紗布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；水囊組再出血、子宮切除及感染發(fā)生率明顯低于紗布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者止血效果比較

水囊組有效20例，有效率為90.9%，2例患者壓迫12 h后發(fā)生再出血，繼續(xù)水囊壓迫止血的同時(shí)給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮及補(bǔ)液、輸血等糾正貧血對(duì)癥處理后于水囊壓迫24 h后，流血停止。紗布組有效21例，有效率為77.8%，其中5例患者發(fā)生再出血，1例患者經(jīng)積極治療后仍無(wú)效，予子宮切除。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

產(chǎn)后大出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL，抽血時(shí)期包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產(chǎn)后2 h以及產(chǎn)后2～24 h三個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。目前關(guān)于產(chǎn)后大出血的發(fā)病原因有以下幾種解釋：①子宮收縮乏力。子宮收縮乏力是產(chǎn)后大出血最常見的原因，一方面是由于產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^(guò)度恐懼、緊張，對(duì)陰道分娩缺乏足夠信心從而引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力；另一方面，由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)婦極度疲勞，或產(chǎn)程過(guò)快，兩方面均可導(dǎo)致宮縮乏力。②胎盤因素。胎盤因素占產(chǎn)后出血原因的20%左右，胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤滯留、胎盤植入等均可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。正常情況下，胎盤在胎兒娩出后30 min內(nèi)均已完整剝離、排出，反之則稱為胎盤滯留。究其原因可能與宮縮劑使用不當(dāng)或子宮按摩方法不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。異常刺激導(dǎo)致子宮發(fā)生痙攣性收縮，從而在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌于宮腔內(nèi)導(dǎo)致胎盤滯留。此外，子宮收縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可導(dǎo)致胎盤滯留于宮腔內(nèi)。胎盤粘連發(fā)生也與子宮按摩方法不當(dāng)有關(guān)，過(guò)早或過(guò)重按摩子宮，會(huì)干擾子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而導(dǎo)致大出血。胎盤粘連或植入常常由多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m腔操作引起的子宮內(nèi)膜損傷所致。③軟產(chǎn)道損傷。軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后大出血的一大誘因，軟產(chǎn)道損傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見原因有急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，巨大兒以及產(chǎn)道自身病變?nèi)缤怅?、陰道炎性改變。尤其在女性妊娠期，軟產(chǎn)道內(nèi)血管充血水腫，在分娩過(guò)程中極易造成軟產(chǎn)道不同程度的撕裂傷。④凝血功能障礙。凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的又一個(gè)誘因，是與產(chǎn)后出血關(guān)系較密切的血液疾病，如貧血、血小板減少性子癇等，此外，常見原因還有羊水栓塞、胎盤早剝、死胎、重癥病毒性肝炎等引起的凝血功能障礙。⑤子宮因素：子宮畸形或子宮肌瘤等患者由于子宮肌纖維發(fā)育不良極易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。本次研究中，患者發(fā)生產(chǎn)后出血的原因分布為：宮縮乏力28例，胎盤因素15例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血障礙1例。盡管目前對(duì)產(chǎn)后大出血的發(fā)生原因已有了較為全面的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于醫(yī)藥資源貧乏國(guó)家，其孕產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血死亡率約為醫(yī)藥資源豐富的國(guó)家的100倍[2]，同樣，在醫(yī)療資源分布極度不均的中國(guó)，尤其在條件極其有限的基層醫(yī)院[3]，尋找適合基層醫(yī)院的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大出血顯得尤為重要。

產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)病因迅速止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。對(duì)于子宮收縮乏力的患者加強(qiáng)子宮收縮是治療的關(guān)鍵，同時(shí)明確導(dǎo)致宮縮乏力的原因，去除誘因。積極給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮的藥物治療，同時(shí)輔以子宮按摩[4-5]。對(duì)于軟產(chǎn)道損傷所致的出血，應(yīng)在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明出血部位，及時(shí)縫合。對(duì)于血腫應(yīng)切開，清除積血。對(duì)于胎盤因素所致的產(chǎn)后大出血，應(yīng)盡快進(jìn)行人工胎盤剝離，仔細(xì)檢查胎盤胎膜的完整性，有殘留者可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可于麻醉下徒手取出。對(duì)于胎盤植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命性大出血，可根據(jù)胎盤植入面積大小進(jìn)行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，子宮動(dòng)脈可通過(guò)血管造影掌握出血情況及出血部位，從而可快速達(dá)到目的，而以明膠海綿作為栓塞劑可迅速吸收于血管壁中，促進(jìn)血管再通，療效顯著、止血迅速、并發(fā)癥少[6-9]，但是對(duì)于基層醫(yī)院因受設(shè)備、技術(shù)條件等限制子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)等操作順利開展和普及較為困難，因此近年來(lái)一種常用的止血方法——壓迫止血逐漸得到普及并取得了良好的療效[10-13]。目前常用的壓迫止血方法為宮腔紗布填塞和水囊壓迫，兩種止血方法擁有共同的作用機(jī)制：①壓迫子宮內(nèi)膜表面的靜脈，減少靜脈滲血而發(fā)揮止血作用；②壓迫宮腔使宮內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓力，減少動(dòng)脈出血量；③壓迫子宮壁，刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮而發(fā)揮止血作用[14-17]。紗布填塞能使紗布緊密貼附于宮腔剝離面，壓迫血竇，吸收血液，但是對(duì)于陰道分娩者，該方法對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，若填塞不緊、不均勻，紗布不能緊貼于子宮壁，尤其對(duì)于子宮角部出血，易造成隱性出血，且因紗條長(zhǎng)度較長(zhǎng)，填塞時(shí)需用卵圓鉗反復(fù)進(jìn)出宮腔，操作時(shí)間長(zhǎng)，紗布滯留時(shí)間長(zhǎng)，可能增加產(chǎn)后病率的發(fā)生率。水囊壓迫止血法操作簡(jiǎn)便，只要正確置管后注水即可，注水速度快、操作時(shí)間短，通過(guò)水的流動(dòng)性可使宮腔內(nèi)各點(diǎn)受力均勻，壓迫強(qiáng)度可根據(jù)注水量的多少隨時(shí)調(diào)整，從而快速有效地達(dá)到止血目的，水囊留置時(shí)間較紗布短，減少了感染的發(fā)生[18]，且無(wú)論是剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道分娩者均無(wú)過(guò)高的技術(shù)要求，對(duì)于沒(méi)有太多臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也適用[19]。本研究選擇的49例產(chǎn)婦中，水囊組手術(shù)時(shí)間[（2.4±0.6）min]及水囊滯留時(shí)間[（17.9±4.5）h]、顯效時(shí)間[（2.5±0.8）min]明顯少于紗布組[（4.1±1.3）min、（26.2±9.6）h、（4.9±1.1）min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；水囊組再出血、子宮切除及感染發(fā)生率（9.1%、0.0%、4.5%）明顯低于紗布組（18.5%、3.7%、11.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。水囊組有效率為90.9%，明顯高于紗布組（77.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？偨Y(jié)本次研究結(jié)果，水囊壓迫止血法操作中應(yīng)主要以下幾點(diǎn)：①放置時(shí)機(jī)的正確選擇，一般認(rèn)為產(chǎn)后出血量達(dá)500 mL且仍有活動(dòng)性出血傾向時(shí)可放置管。②置管過(guò)程中，對(duì)于宮頸松弛者可在放置水囊后、注水前用無(wú)菌血墊填塞陰道，以防止導(dǎo)尿管滑脫、水囊脫出而導(dǎo)致操作失敗。③根據(jù)宮腔大小調(diào)節(jié)注水量，放水時(shí)應(yīng)間斷放出囊內(nèi)液體，逐漸減壓，可防止突然減壓導(dǎo)致的再出血發(fā)生，此外，在出血量不大的情況下，可間斷減壓，以免長(zhǎng)時(shí)間的宮腔壓迫導(dǎo)致缺血壞死。如果出血過(guò)多且經(jīng)上述方法止血無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。本次研究中紗布組1例患者經(jīng)積極治療后仍無(wú)效，予子宮切除，對(duì)于要求再次妊娠的患者，切除子宮無(wú)疑會(huì)對(duì)其造成沉重打擊，尤其來(lái)我院患者大多具有再次妊娠的意愿，因此及時(shí)、有效地采取水囊壓迫治療是產(chǎn)后大出血患者較好的選擇。

綜上所述，產(chǎn)后大出血水囊壓迫止血效果明顯優(yōu)于紗布填塞，起效快、并發(fā)癥少，且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求不高，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Application effect of cystic oppression and gauze packing in the treatment of postpartum hemorrhage in basic-level hospitals in China

WU Qiongli
Department of Obstetrics and Gynecology,the People's Hospital of Yunyang County,Chongqing404500,China

Objective To analyze the application effect of cystic oppression and gauze packing in the treatment of postpartum hemorrhage in basic-level hospitals in our country.Methods 49 patients with postpartum hemorrhage from January 2012 to December 2014 in the People's Hospital of Yunyang County were selected as the research objects, according to different treatment they were divided into the gauze group(27 cases)and cystic oppression group(22 cases). Patients of the gauze oppression group were given gauze oppression hemostasis,patients of the cystic oppression group were givencystic oppression hemostasis.The operation time,effectual time,indwelling time,efficient and incidence of further hemorrhage and infection of patients in two groups were observed and recorded.Results The operation time [(2.4±0.6)min]and indwelling time[(17.9±4.5)h],effectual time[(2.5±0.8)min]of the cystic oppression group were significantly less than those of the gauze group[(4.1±1.3)min,(26.2±9.6)h,(4.9±1.1)min],the differences were statistically significant (P＜0.05);the incidence of further hemorrhage hysterectomy,and infection of the cystic oppression group(9.1%,0.0%, 4.5%)were lower than those of the gauze group(18.5%,3.7%,11.1%),the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Effective rate of the cystic oppression group was 90.9%,which was significantly higher than that of the gauze group(77.8%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Cystic oppression has better hemostasis effect in postpartum hemorrhage compared with gauze packing,its quick effect,fewer complications and less technical requirements to operator,it is worthy of popularization and application in basic-level hospitals.

Postpartum hemorrhage;Cystic oppression;Gauze packing;Basic-level hospitals

R719.8

A

1673-7210（2015）07（c）-0079-04

2015-03-24本文編輯：任念）