王遠輝

瀘州醫(yī)學：附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州646000

兒童跟骨關節(jié)內骨折外科治療效果分析

王遠輝

瀘州醫(yī)學：附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州646000

目的分析兒童跟骨關節(jié)內骨折外科治療效果。方法回顧性分析2011年1月～2014年12月四川省瀘州醫(yī)學：附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科收治的27例29足跟骨關節(jié)內骨折患兒的臨床資料，按照治療方法將其分為撬撥復位空心螺釘內固定組（空心螺釘組）7例（8足），經(jīng)跗骨入路復位克氏針內固定治療組（克氏針組）12例（13足），非手術組8例（8足）。觀察各組患兒的術后并發(fā)癥及骨折愈合情況；測量Bohler角及Gissane角；比較各組美國足與踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）主觀評分情況。結果經(jīng)過積極的手術與非手術治療，三組患兒獲得了良好的療效，均獲得了為期12～36個月的隨訪，克氏針組及空心螺釘組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內固定斷裂等。在末次隨訪中，非手術組患兒X線復查跟骨Bohler角[（30.7±2.3）°]及Gissane角[（126.7±21.2）°]與治療前比較[（30.2± 2.5）°、（126.2±18.5）°]，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后克氏針組及空心螺釘組Bohler角及Gissane角[克氏針組：（31.2±4.5）°、（126.2±20.1）°；空心螺釘組（30.9±3.8）°、（126.0±17.8）°]與治療前[克氏針組：（10.9±2.2）°、（141.2±20.9）°；空心螺釘組（11.1±1.6）°、（145.3±22.3）°]比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論撬撥復位空心螺釘內固定與經(jīng)跗骨入路復位克氏針內固定治療足骨關節(jié)內骨折患兒均可獲得滿意的效果，臨床治療中應根據(jù)患兒的傷情選擇合理的治療方式。

兒童；跟骨關節(jié)內骨折；撬撥復位空心螺釘內固定；跗骨入路復位克氏針內固定；療效

跟骨骨折中最不常見的是跗骨骨折，其發(fā)病率為0.005%～0.41%[1-3]，常發(fā)生于中年人。然而兒童跟骨骨折臨床上卻極為少見，發(fā)病率不到1%[4]。兒童跟骨骨折多為高處墜落傷所致，可能由于兒童平衡系統(tǒng)應激能力較好，較少發(fā)生跟骨骨折，大部分為關節(jié)外骨折。目前，對于兒童跟骨關節(jié)內骨折治療方法的選擇，一直存在爭議，國內外關于其外科治療的研究也較少，一般認為，兒童跟骨骨折損傷情況多不嚴重，大多僅僅經(jīng)過手法復位即可治療，然而對于骨折嚴重者仍需進行外科手術治療。本文回顧性分析了四川省瀘州醫(yī)學：附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近年來收治的采用非手術及手術治療的27例（29足）跟骨關節(jié)內骨折患兒的臨床資料，并對不同治療方式的患兒的臨床療效進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年12月四川省瀘州醫(yī)學：附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科收治的27例29足骨關節(jié)內骨折患兒的臨床資料，患兒年齡9～15歲，平均（10.6±0.9）歲；男19例，女8例；左足15例，右足10例，雙足2例；骨折原因均為高能量損傷：墜落傷18例，交通事故傷5例；Essex-Lopresti分型：舌型17足，關節(jié)壓縮型12足；Sanders分型：Ⅰ型6足，ⅡB型6足，ⅢAB型10足，ⅢAC型4足，Ⅳ型3足。按照治療方法將其分為撬撥復位空心螺釘內固定組（空心螺釘組）7例（8足），經(jīng)跗骨入路復位克氏針內固定治療組（克氏針組）12例（13足），非手術組8例（8足）。

1.2 治療方法

克氏針組及空心螺釘組患兒入：后，積極完善術前各項檢查如跟骨側、軸位X線片及CT檢查，并對患兒的骨折情況進行評估。同時抬高患肢并進行冷敷，待軟組織條件改善后進行手術治療。于骨折后4～7 d，排除手術禁忌后進行手術治療。非手術組患兒根據(jù)骨折類型并結患兒及家屬的要求采用非手術治療，各組具體治療措施如下：

1.2.1 克氏針組患兒仰臥位于手術臺上，全身麻醉后，患肢徹底消毒，采用氣囊止血帶。選擇跗骨竇入路，在跟骨外側、腓骨長短肌腱上緣、跗骨竇部做一長3.0～4.0 cm的橫行切口，小心分離軟組織，于切口下方辨認腓骨長短肌腱并將其向下緩慢牽開，注意避免顯露和損傷骨骺，掀起突出的外側壁，顯露距下關節(jié)、跟骰關節(jié)。直視下采用骨膜剝離器撬撥復位塌陷的距下關節(jié)面，使用克氏針糾正Bohler角，同時根據(jù)跟骨與距骨、骰骨相應關節(jié)面的形態(tài)和方向將其對合。若合并跟骨內、外翻及短縮畸形，可用克氏針于跟骨結節(jié)處橫向鉆入進行牽引糾正，同時用力擠壓跟骨兩側手法調整復位。對于有嚴重骨折粉碎和塌陷者，需植骨填充。通過C形臂X線機透視觀察距下關節(jié)面、跟骨形狀的恢復程度。確定復位滿意后，針尾剪斷留于皮外，置引流片，逐層縫合切口后彈力繃帶加壓包扎，術畢采用石膏托進行外固定。

1.2.2 空心螺釘組患兒俯臥位于手術臺上，全身麻醉后，患肢徹底消毒后，患肢屈膝45°于根骨結節(jié)上方跟腱止點內、外側為進針點分別做一長0.5～1.0 cm的切口，注意避免顯露和損傷骨骺。然后用兩根3.5 mm的斯氏針平行沿跟骨縱軸外偏＜20°鉆入跟骨，C形臂X線機透視下鉆至骨折線時停止，手術者一手握住患足遠端同時跖屈，另一手握住斯氏針撬撥復位塌陷的距下關節(jié)面，使用斯氏針糾正Behler角，垂直于骨折線方向用克氏針于跟骨結節(jié)處橫向鉆入進行牽引糾正，同時用力擠壓跟骨兩側手法調整復位。對于有嚴重骨折粉碎和塌陷者，需植骨填充。C形臂X線機透視觀察并測量Bohler角及Gissane角并與健側X線進行比較，與Borden觀察后關節(jié)面對位情況，確定復位滿意后，于跟骨結節(jié)內外側做一小切口，垂直骨折線鉆入兩根導針，C形臂X線機再次確認導正置入位置滿意后，測量長度，沿導針方向擰如兩枚直徑大小合適的空心拉力螺釘，檢查滿意后拔出導針、斯氏針、克氏針逐層縫合切口。

1.2.3 非手術組采用雙手牽引擠壓手法進行跟骨復位，采用石膏塑形，注意恢復足弓形狀，小腿管形石膏固定6～8周，拆除石膏后進行不負重功能鍛煉，隨后，視骨折愈合情況逐步負重進行功能鍛煉。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素3 d進行預防感染治療，麻醉效應消失后對患兒進行踝關節(jié)和足趾功能鍛煉。術后2～3周后拆線，術后4周視恢復情況前足下地負重行走，術后6～8周后拆除石膏托，術后14周拔除克氏針，術后3個月X線片復查。

1.4 觀察指標

觀察各組患兒的術后并發(fā)癥及骨折愈合情況；測量Bohler角及Gissane角；采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[5]評分標準進行主觀評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較情況

患兒入：后，詳細記錄其年齡、受傷方式、受傷至手術時間等一般資料，并進行Sanders及Essex-Lopresti分型，三組比較，除Sanders分型外，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患兒治療前后Bohler角及Gissane角比較情況

經(jīng)過積極的手術與非手術治療，三組患兒均獲得了為期12～36個月的隨訪，均獲得了良好的療效?？耸厢樈M及空心螺釘組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內固定斷裂等。在末次隨訪中，非手術組患兒X線復查跟骨Bohler角及Gissane角與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；克氏針組及空心螺釘組患兒治療前后Bohler角及Gissane角均發(fā)生了明顯的改變，且兩組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示兩種術式療效相同。見表2。

表1 三組患兒一般情況比較

表2 三組患兒治療前后Bohler角及Gissane角比較（°，x±s）

2.3 治療后三組患兒AOFAS主觀評分比較情況

治療后對三組患兒進行AOFAS主觀評分發(fā)現(xiàn)，各組疼痛、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)及功能和自主活動、支撐情況評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著經(jīng)濟文化的發(fā)展、醫(yī)療水平及社會環(huán)境的改變，我院骨與關節(jié)外科對兒科創(chuàng)傷尤其是臨床上極少出現(xiàn)的跟骨關節(jié)內骨折患兒的處理也逐漸發(fā)生了改變。并對跟骨關節(jié)內骨折患兒，臨床上往往首先對其進行Sanders的分型，Sanders分型通過CT檢測明確骨折線通過后關節(jié)面的數(shù)量（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）與位置（ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC共6個亞型），具有較高的精度，通過Sanders分型可以明確移位程度與粉碎程度。本次研究共納入本研究回顧性分析了我院近4年來收治的27例跟骨關節(jié)內骨折患兒的臨床資料，其中Sanders分型Ⅰ型6足，ⅡB型6足，ⅢAB型10足，ⅢAC型4足，Ⅳ型3足。Ⅰ型及病情較輕的2例ⅡB型患兒均采用了小腿管形石膏固定6～8周，拆除石膏后進行不負重功能鍛煉的非手術治療，均獲得滿意療效，這與既往的大量研究[6-8]結果一致。然而，CT與平片的結合也是非常重要的，Ebraheim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CT有可能無法檢測到矢狀位上壓縮了的骨塊的旋轉。Essex-Lopresti根據(jù)骨折線與后關節(jié)面的相互關系將跟骨后關節(jié)面的骨折分為舌型與關節(jié)壓縮型，其中舌型的骨折線向跟骨結節(jié)的背后延伸通向后關節(jié)面外側，關節(jié)壓縮型為骨折線僅向后關節(jié)面的后方延伸。本次研究中舌型17足，關節(jié)壓縮型12足，其中各有4足進行了非手術保守治療。

表3 三組患兒AOFAS主觀評分比較情況（分，x±s）

10歲以下兒童的跟骨骨折絕大多數(shù)情況下是低能量損傷[10]，跌落高度可能不到1 m[11]。雖然在某些情況下可能會很高[12]。由于這種創(chuàng)傷機制較特別，一般關節(jié)外不發(fā)生移位或較小移位。大一點的孩子，最常見的損傷機制是從更大的高度掉落的爆破型骨折，報告平均高度為4 m[11]。在這種情況下，關節(jié)外骨折或關節(jié)內骨折裂縫與成人相似[10]。＜8歲的兒童跟骨關節(jié)內骨折極少見，但＞15歲的發(fā)病率與成人相似[13]。兒童跟骨骨折發(fā)生原因與成人相似，多為高處墜落及交通事故所致，此外還可見于重物砸傷、足踝扭傷及其他疾病誘發(fā)的應力性骨折。其發(fā)病特點為：①發(fā)生率低；②較少發(fā)生關節(jié)內骨折，極少發(fā)生移位；③骨質結構的彈性度大，骨折程度往往較輕；④修復和塑形能力強，預后很好。因此，臨床上兒童跟骨骨折一般不具備手術指針，多采用保守治療，且療效較好[14]。然而Schantz等[15]對15例非手術治療的跟骨骨折患兒進行了平均15年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分患兒有后跟增寬、后足活動受限及距下關節(jié)炎等早期影像學表現(xiàn)，并認為對于移位的關節(jié)內骨折應盡量達到解剖復位，且兒科跟骨骨折的切開復位術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比成人要低得多[16-17]。鄭立程等[18]對大量文獻進行總結分析后發(fā)現(xiàn)，低齡兒童骨組織再塑能力強，一般應以非手術治療為主，但對于骨折移位＞5 mm及Bohler角＞8°的嚴重移位者，建議采用手術治療，以恢復正常的解剖結構；對合并有嚴重軟組織損傷的開放性骨折者、重要神經(jīng)及血管損傷者、骨折后足部皮膚張力明顯增高以及非手術治療效果不佳者，均應采用盡早采用手術治療；而對于大齡兒童Sanders分型為Ⅱ型以上的移位性關節(jié)內骨折者排除手術禁忌后，宜采用手術治療。此外，Chapman[19]還指出，任何有明顯移位的骨折都具有開放復位的指征，手術治療目的是為了恢復足底弓、內側壁，同時使跟骨后關節(jié)面平整，恢復跟骨各關節(jié)的解剖結構及跟骨高度、寬度和長度。因此術中應避免破壞跟骨的大體形狀，以確保術后患兒獲得充分的穩(wěn)定性，實現(xiàn)早期康復。

外側入路是目前常用的手術方式之一，具有暴露廣泛、跟骰關節(jié)及遠端碎塊均可看到，后關節(jié)面復位、跟結節(jié)軸排列、后足高度與寬度的恢復能一并完成。在本次研究中分別分析了兩種手術方式，撬撥復位空心螺釘內固定與經(jīng)跗骨入路復位克氏針內固定，兩種手術均屬于微創(chuàng)治療，避免了對跟骨軟組織的大面積的剝離，從而有效防止術后皮膚壞死、傷口感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時兩種術式均保護了受傷局部的血液供應，不損傷骨膜，有利于骨折愈合，實現(xiàn)早期下地活動。此外，術野暴露良好，能在可視下進行復位、固定等操作，進一步提高了手術成功率。本次研究結果提示，三組患兒獲得了良好的療效，在末次隨訪中，克氏針組及空心螺釘組患兒治療前后Bohler角及Gissane角均發(fā)生了明顯的改變，且兩組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種術式遠期及近期療效均較好。雖然在為期12～36個月的隨訪中兩手術組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內固定斷裂等并發(fā)癥，但螺釘?shù)冉饘僦破返臏粲隗w內始終存在感染和過敏等風險，保存跟骨周圍軟組織的完整性是外科醫(yī)生在治療這種類型的骨折時的主要任務[20]，相較于這方面，克氏針可能更顯優(yōu)勢。

綜上所述，對于臨床上極其少見的兒童跟骨關節(jié)內骨折患兒，因根據(jù)患兒病情選擇合適的治療方式，對于無法保守治療且具有手術指針的患兒因及時給予外科治療，撬撥復位空心螺釘內固定與經(jīng)跗骨入路復位克氏針內固定均可獲得滿意的效果。

[1]Dudda M，Kruppa C，Gessmann J，et al.Pediatric and adolescent intra-articular fractures of the calcaneus[J].Orthop Rev（Pavia），2013，5（2）：82-85.

[2]van Frank E，Ward JC，Engelhardt P.Bilateral calcaneal fracture in childhood.Case report and review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，1998，118（1-2）：111-112.

[3]Landin LA.Epidemiology of children's fractures[J].J PediatrOrthop B，1997，6（2）：79-83.

[4]Hensinger RN，Beaty JH.Operative Management of Lower Extremity Fractures in Children[J]，American Academy of Orthopaedic Surgeons，1992，100（2）：E2.

[5]Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of the subjective component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society clinical rating scales[J].J Foot Ankle Surg，2007，46（2）：65-74.

[6]Zeman J，Matějka J.Surgical treatment of intra-articularcalcanealfracturesin children[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81（6）：407-411.

[7]Faroug R，Stirling P，Ali F.A novel technique for closed reduction and fixation of paediatric calcaneal fracture dislocation injuries[J].Case Rep Orthop，2013，2013：928-938.

[8]Mora S，Thordarson DB，Zionts LE，et al.Pediatric calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，2001，22（6）：471-477.

[9]EbraheimNA，ZhangJ，LauseGE.Useofanobliqueobturator radiographinaspirationatanterioriliaccrest[J].Orthopedics，2012，35（1）：28-32）.

[10]Yu GR，Zhao HM，Yang YF，et al.Open reduction and internal fixation of intra-artic ular calcaneal fractures inchildren[J].Orthopedics，2012，35（6）：e874-e879.

[11]Wiley JJ，Profitt A.Fractures of the oscalcis in children[J]. Clin Orthop Relat Res，1984，（188）：131-138.

[12]Schindler A，Mason DE，Allington NJ.Occult fracture of the calcaneus in toddlers[J].J Pediatr Orthop，1996，16（2）：201-205.

[13]Schmidt TL，Weiner DS.Calcaneal fractures in children. Anevaluation of the nature of the injury in 56 children[J]. Clin Orthop Relat Res，1982，（171）：150-155.

[14]Brunet JA.Calcaneal fractures in children：long-term results of treatment[J].J Bone Joint Surg Br，2000，82（2）：211-216.

[15]Schantz K，Rasmussen F.Good prognosisafter calcaneal fracture in childhood[J].Acta Orthopscand，1988，59（5）：560-563.

[16]Petit CJ，Lee BM，Kasser JR.Operative treatment of intraarticular calcaneal fractures in the pediatric population[J]. Kocher MSJ Pediatr Orthop，2007，27（8）：856-862.

[17]Pickle A，Benaroch TE，Guy P，et al.Clinical outcome of pediatric calcaneal fractures treated with open reduction and internal fixation[J].Journal of Pediatric Orthopaedics，2004，24（2）：178-180.

[18]鄭立程，田乃鋒，孫遼軍，等.兒童跟骨關節(jié)內骨折非手術治療與手術治療療效比較[J].中華兒科雜志，2009,12（3）：865-868.

[19]ChapmanMW.Chapman'sOrthopaedicsurgery.3rdEditio[C]. Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2001：110.

[20]AldridgeJM，EasleyM，NunleyJA.Opencalcanealfractures：results of operative treatment[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18（1）：7-11.

Analysis of surgical treatment in children with intra-articular calcaneal fractures

WANG Yuanhui
Department of Bone and Joint Surgery,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Province,Luzhou 646000,China

Objective To analyze the effect of surgical treatment in children with intra-articular calcaneal fractures. Methods Clinical data of 27 children(29 feet)with intra-articular calcaneal fractures from January 2011 to December 2014 in Deparment of Bone and Joint Surgery of Affiliated Hospital of Luzhou Medical College were retrospectively analyzed.They were divided into prying reduction hollow screw internal fixation group(8 feet of 7 cases,hollow screw group),restoration Kirschner wire fixation via tarsi approach group(13 feet of 12 cases,Kirschner wire group)and nonsurgical group(8 feet of 8 cases)according to the treatment.The postoperative complications and healing of patients in three groups were observed;the Bohler angle and Gissane angle were measured;the foot and ankle society(AOFAS) subjective scoring of three groups were compared.Results After a positive surgical and non-surgical treatment,children of the three groups obtained good curative effect,all were followed-up for 12-36 months,there was no wound infection, fracture displacement,fracture of internal fixation occurred in Kirschner wire group and hollow screw group.At the last follow-up,X-ray detection showed that,the Bohler angle[(30.7±2.3)°]and Gissane angle[(126.7±21.2)°]had no statistically significant difference with those before treatment[(30.2±2.5)°,(126.2±18.5)°](P＞0.05);after treatment,the Bohler angle and Gissane angle of Kirschner wire group and hollow screw group[Kirschner wire group:(31.2±31.2)°, (126.2±20.1)°;hollow screw group:(30.9±3.8)°,(126.0±17.8)°]were statistically significant different with those before treatment[Kirschner wire group(10.9±10.9)°,(141.2±20.9)°;hollow screw group:(11.1±1.6)°,(145.3±22.3)°](P＜0.05); the differences before and after treatment of two groups were not statistical significance(P＞0.05).Conclusion Prying reset the hollow screw fixation and restoration Kirschner wire fixation via tarsi approach in the treatment of the children with intra-articular fracturecan obtain satisfactory results,it is important to choose the reasonable treatment according to the patient's condition.

Children;Intra-articular calcaneal fractures;Prying reset the hollow screw fixation;Tarsi approach restoration gram needle fixation;Curative effect

R683.42

A

1673-7210（2015）07（c）-0055-05

2015-04-01本文編輯：任念）