李 瀚，謝 洋，張 攀，余學慶

COPD嚴重危害公共健康，造成沉重經濟負擔［1-2］。我國40歲以上人群中COPD的患病率為8．2%［3］，每年用于COPD的直接醫(yī)藥費用高達890億元人民幣［4］。因此，COPD的衛(wèi)生經濟學研究逐漸受到關注。成本-效用分析 (CUA)是衛(wèi)生經濟分析常用的方法之一［5］，效用值的正確測量是進行CUA的前提，但其測量方法及在臨床應用仍需進一步完善。本研究對效用值在COPD臨床研究中的運用進行闡述，并對存在的問題進行思考，以推動CUA在COPD衛(wèi)生經濟學中的應用。

1 定義

1．1 質量調整生命年 (QALYs) QALYs是慢性病研究中常用的經濟學指標，其綜合考慮了患者的生存期和健康相關生命質量 (HRQoL)，是一種指導醫(yī)療資源配置常用的測量健康改善程度的方法。美國健康與藥品成本-效果研究組與英國國立臨床研究院均將QALYs作為一種標準化的方法，提升不同醫(yī)療干預措施之間CUA的可比性［6］。QALYs=Wi×Yi，其中 Yi表示在某健康狀態(tài)下的生存時間，Wi表示該健康狀態(tài)的生命質量權重，即效用值，其范圍為-1～1［7］。例如，某COPD患者的效用值是0．3，則表明該患者在當下的生活狀態(tài)下生存10年相當于在完全健康的狀態(tài)下生活3年。

1．2 效用值 效用值是指干預措施 (產品或服務)對人們內心需求的滿足程度［8］，表示人們對某種事物的偏好和選擇。這種偏好和選擇是潛藏在人們心里的一種情感和傾向，表現了個人或社會某種價值觀的取向［9］，引起偏好的感性因素多于理性因素，因此是一種相對主觀的概念。例如，某急性加重期COPD患者在住院后效用值由0．5提高到0．8，表明該患者主觀上認為住院后對自己健康狀態(tài)的滿意程度比住院前提高了30%。在醫(yī)學上，效用值是指人們對某種健康狀態(tài)的偏好程度，可通過生命質量量表對健康狀態(tài)的定性測量結果進行換算。

2 效用值的測量方法及其在COPD中的應用

2．1 直接測量法 常用的直接測量法有刻度法 (RS)、標準博弈法 (SG)、時間權衡法 (TTO)、人數權衡法(PTO)和量值評估法 (ME)等。其中RS有一些常見的變形，如類別比例法、尺度評分法、視覺模擬評分法(VAS)。RS、SG和TTO的優(yōu)、缺點比較見表1。

表1 RS、SG和TTO的優(yōu)、缺點比較Table 1 Comparison of advantage and disadvantage of RS，SG and TTO

COPD相關效用值的研究在國外較多，國內開展較少。Masala等［10］應用VAS對45例COPD伴骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質量進行調查，發(fā)現其行錐體成型術后1周VAS分值隨時間延長而降低;另外，患者的VAS分值與肺活量及用力肺活量相關，和第1秒用力呼氣末容積無相關性。Rutten-van M?lken等［11］通過對239例荷蘭人運用TTO評估其健康狀況，結果顯示COPD患者的效用值隨其疾病程度加重而降低，其范圍為0．43～0．97，效用值的減少范圍最小為每年輕度發(fā)作一次減小0．010，最大為每年重度發(fā)作一次減小0．088。

2．2 間接測量法 間接測量方法多是采用量表測量方法，實施過程一般是通過選取合適的受試者，用某種方法以問卷調查的方式測量他們對量表中所挑選的某一健康狀態(tài)的偏好程度，然后通過分析數據選擇和建立合適的計量經濟學模型構建該量表的效用值積分體系［12］。Shaw等［13］對4 048例樣本進行了調查，用TTO法開發(fā)和測試了EQ-5D(Euro Qol-5 Dimensions)量表，并以負效用值作為因變量，綜合主效應與D1為自變量，采用線性轉化的方式把TTO測得的年數轉化為效用值，并建立了EQ-5D的效用值體系 (見表2)。若某COPD患者的健康狀態(tài)為11223，其效用值計算方法為1．000-0．000-0．000-0．140-0．173-0．450-(-0．280)-0．011-0．000-0．000=0．506。間接測量法可分為普適量表法和疾病特異量表法。

表2 以美國人口為基礎的EQ-5D偏好權重評分系統(tǒng)Table 2 US population-based EQ-5D preference weight scoring system

2．2．1 普適量表法 COPD常用的普適量表有EQ-5D量表［14］和 SF-6D(Short Form-6 Dimensions)量表［15］，SF-6D量表適用于病情較輕的疾病，EQ-5D量表多用于病情較重的疾病。SF-6D量表的維度、條目及每一維度所含水平較多，實施較EQ-5D量表困難［16］，兩者的比較見表3。Szende等［17］通過對瑞典176例不同嚴重程度COPD患者生活質量的研究發(fā)現，輕、中、重、極重度COPD患者通過SF-6D量表和EQ-5D量表所得的 效 用 值 分 別 為 0．80、0．85，0．73、0．73，0．73、0．74，0．62、0．53。

2．2．2 疾病特異量表法 COPD臨床研究中使用的特異性量表有圣·喬治醫(yī)院呼吸問題調查問卷 (SGRQ)［18］、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷 (CRQ)［19］、COPD患者結局量表 (COPD-PRO)［20］、COPD 評 估 測 試 (CAT) 問卷［21］和 COPD 患者療效滿意度問卷 (ESQ-COPD)［22］等，各種COPD特異性量表的比較見表4。

表3 SF-6D量表和EQ-5D量表的比較Table 3 Comparison of SF-6D scale and EQ-5D scale

表4 常用COPD特異性量表的比較Table 4 Comparison of COPD specific scales

Menn等［26］研究了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)分級Ⅲ、Ⅳ級病情嚴重惡化的在院或院外患者的生活質量，通過EQ-5D量表和SF-36量表測量了效用值，結果顯示住院患者的效用值波動范圍為0．54～0．62，院外患者的效用值波動范圍為0．58～0．84。目前效用值在COPD中的應用國內研究較少。何權瀛等［4］在研究COPD對中國部分城市患者生命質量和經濟負擔的影響中使用SGRQ計算患者的效用值，其計算方法為100減去SGRQ實際總分，余值除以100，獲得患者近似的年效用值。徐迅等［27］在評估社區(qū)規(guī)范化管理對COPD患者QALYs的影響研究中使用了同樣的方法，以上兩種研究所得COPD的近似年效用值分別為0．50和 0．4787。

3 效用值在COPD研究應用中的思考

3．1 效用值測量的理論基礎尚不完善 在經濟學中存在邊際遞減效應，是指在某時間段內，在其他物品的消費數量恒定的條件下，當某人持續(xù)消費某物品時，隨著消費該物品數量的增加，其總效用雖相應增加，但該物品的邊際效用 (即每消費一個單位的該物品，所帶來的效用值的增加量)有遞減的傾向。邊際遞減效應是經濟學中的基本理論［28］，表面上看生命質量和時間遵循邊際效用遞減，但尚未證實［29］。COPD患者在其生活質量改善時，其總的效用是增加的，但是生活質量每改善一定量所帶來的效用增加是否呈遞減的趨勢尚不明確。

3．2 效用值的測量需要結合符合國情的患者生存質量量表 不同國家地區(qū)因社會發(fā)展水平、文化及價值觀的不同，對效用值估測量表中的每個維度所賦予的權重理應不同。我國COPD研究領域所使用的生命質量量表大部分為翻譯國外量表，且我國缺乏量表在COPD領域使用的大樣本調查，量表中不同維度被賦予的權重多參考發(fā)達國家。只有以本國或本地區(qū)人群的偏好為基礎得到的結果才最具有參考和應用價值［15］。另外，我國本土研制的COPD特異性生活質量量表如COPD-PRO、ESQ-COPD能較好測量出COPD患者的生存質量，體現出病癥結合的中醫(yī)理念，但其效用值體系的建立尚需要進一步探討。

3．3 效用值的測量方法尚需規(guī)范 國內關于CUA研究的文獻中效用值測量方法的應用較少且參差不齊，存在方法運用不當、概念模糊不清的問題。正確理解效用值測量方法是效用值應用的關鍵，對測量方法和測量量表的認識能否達成一致對測量結果的一致性有很大影響。我國開展的相關研究多未對實施者進行統(tǒng)一培訓，因此得出的效用值可能偏離真實世界。

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