初可佳

(廣東金融學院，廣州510521)

2013年3月第十二屆全國人民代表大會第一次會議上公布的《關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》在國務(wù)院優(yōu)化職能配置方面提出“按照同一件事由一個部門負責的原則，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了合并。隨后，在國務(wù)院辦公廳關(guān)于實施《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》任務(wù)分工的通知中第十三條明確指出，在2013年6月底前，完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責等。該方案的提出，為我國三大醫(yī)療保險制度的并軌奠定了基礎(chǔ)。

一、廣東省基本醫(yī)療保險并軌的必要性分析

(一)節(jié)約公共管理資源，避免重復參保的需要

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大基本醫(yī)療保險三維分立的局面長期存在。由于城鎮(zhèn)醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新農(nóng)合長期分別由人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門管理，信息管理分流，資源不能共享，不能對重復參保、參合的人員進行審核控制，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并行成為普遍現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在兩個方面:一是在城鎮(zhèn)就業(yè)的非城鎮(zhèn)戶籍務(wù)工人員既以非城鎮(zhèn)戶籍身份參與新農(nóng)合，又憑借與所在的工作單位建立的穩(wěn)定勞動關(guān)系參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;二是就讀于城鎮(zhèn)的非城鎮(zhèn)戶籍務(wù)工人員子女，既在家鄉(xiāng)以家庭為單位參加了新農(nóng)合，又在就讀的學校參加了居民醫(yī)保。據(jù)人社部統(tǒng)計，廣東省重復參保率高約10%。重復參保增加了道德風險，使醫(yī)療保險支出不可避免地造成浪費，同時由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合分屬不同政府職能機構(gòu)，不同的信息管理系統(tǒng)增加了計算機軟件的投入等費用，造成了公共管理資源的浪費?；踞t(yī)療保險并軌使實行統(tǒng)一的信息系統(tǒng)管理成為可能，基于統(tǒng)一的全民信息系統(tǒng)之上的信息共享是避免重復參保的有效途徑。

(二)醫(yī)療公平性的內(nèi)在要求

社會公平保障體系要求在全社會范圍內(nèi)建立一個涉及權(quán)利公平、機會公平和規(guī)則公平的基本醫(yī)療保障體系。推行基本醫(yī)療保險并軌是實現(xiàn)三個公平的有效途徑，同時也是醫(yī)療公平性的集中體現(xiàn)［1］。世界衛(wèi)生組織WHO 和瑞典國際開發(fā)署SIDA 在1996年的一份倡儀書《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》中明確指出，衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性意味著生存機會的分配應以需要為導向，而不是取決于社會特權(quán)或者收入差異［2］。醫(yī)療公平性的水平原則(相同醫(yī)療服務(wù)需求的人應獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))和垂直原則(不同醫(yī)療服務(wù)需求的人應獲得不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))決定了醫(yī)療公平性包括參保公平性、衛(wèi)生提供服務(wù)的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平、籌資的公平［3］。參保公平性要求每個公民享受同等的醫(yī)療保障待遇，基本醫(yī)療保險并軌能夠統(tǒng)一醫(yī)保報銷目錄及政策，提高并統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人的保障水平，保障全民參保公平。衛(wèi)生服務(wù)的公平性要求資源配置的公平、可負擔性公平、可及性公平、可得性公平、合理性公平和質(zhì)量的公平，而醫(yī)療保險并軌正是解決城鄉(xiāng)發(fā)展的差異性所造成的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度不公的有效辦法。醫(yī)保并軌能實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平，即具有相同服務(wù)需求的人(不論其財富、宗教等因素)可以同樣地利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也使在醫(yī)保制度在不同收入水平的人群中間實現(xiàn)公平的籌資，實現(xiàn)風險分擔。

(三)醫(yī)療服務(wù)績效的保證

基本醫(yī)療保險績效是指現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理、服務(wù)效率，基本醫(yī)療保險基金的籌集效率，基本醫(yī)療保險基金的分配與使用效率等。一方面，昂貴的時間成本要求通過統(tǒng)一的計算機信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療報銷實時結(jié)算，改變跨區(qū)域醫(yī)療先墊付后報銷的現(xiàn)狀;另一方面，醫(yī)療效率與醫(yī)療保障水平和籌資規(guī)模密切相關(guān)?；踞t(yī)療保險并軌使統(tǒng)籌基金的籌資變得更為集中，籌資范圍的擴大意味著逐步擴大的籌資規(guī)模能更有效率地應對全民的醫(yī)療需求，從而為實現(xiàn)醫(yī)療方面的按需分配提供了可能。從東莞、深圳、中山三市的試點來看，醫(yī)保并軌基本實現(xiàn)醫(yī)療保險費用實時結(jié)算。同時，醫(yī)保待遇不斷提高，籌資規(guī)模的擴大使醫(yī)療保險基金的抗風險能力顯著增強。

2012年廣東省醫(yī)?；鸾Y(jié)余600 多億元，結(jié)余率28%，遠高于世界醫(yī)保10%的平均結(jié)余率。若保障水平偏低，基金結(jié)余率過高，則說明了該醫(yī)?；鸬氖褂萌狈π?。醫(yī)保并軌能夠使基本醫(yī)療保險基金互為補充，降低基金結(jié)余率。

二、廣東省基本醫(yī)療保險制度并軌的現(xiàn)狀

隨著廣東省醫(yī)療體制改革的深化，截至2012年，廣東省大部分地區(qū)形成了以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并存、統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿為主的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度。廣東省共有設(shè)地市21 個，其中19 個市建立了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋人口近5 000 萬人。

廣東省基本醫(yī)療保險制度并軌主要有兩種形式。一是兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿，設(shè)置不同的繳費和待遇供參保人選擇的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！半p軌并存制度”，省內(nèi)多數(shù)地區(qū)采取此種形式。而在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的過程中，形成了兩種統(tǒng)籌模式:第一種為“一制多檔”模式。即城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身醫(yī)療保障需求及繳費能力自由選擇高低兩檔，如廣東省惠州、肇慶、汕頭、湛江、潮州等市采取這種模式［4］。2009年，肇慶市的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定繳費標準為每人每年50 元;經(jīng)濟困難的地區(qū)，2012年度對農(nóng)村居民可設(shè)置2 個檔，1 檔30 元，2檔50 元，享受不同檔次待遇標準;2013年度開始不再分檔，按統(tǒng)一標準繳費。財政補貼標準為每人每年200 元。2009年，惠州市實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，形成覆蓋城鎮(zhèn)職工(包括靈活就業(yè)人員)、居民(城鎮(zhèn)及非城鎮(zhèn))，以住院、門診特定項目、普通門診及醫(yī)保救助為主的無縫醫(yī)療保險模式［5］。繳費標準分成三檔，A 檔每人每年20 元，B 檔每人每年30 元，C 檔每人每年120元。2011年繳費標準調(diào)整為A、B 兩檔，A 檔每人每年30 元，B 檔每人每年150 元。2011年，汕頭市在其修訂的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》中規(guī)定，參保人員可在每人每年30 元和每人每年120 元的繳費標準中自主選擇。第二種為“一制一檔”模式。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一待遇水平，目前大部分地區(qū)采取這種模式。以珠海為例，2008年1月，珠海正式啟動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，原新農(nóng)合參保人全部轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受與城鎮(zhèn)居民同樣的待遇。2012年，珠海調(diào)整個人繳費標準，由原來的的每人每年250 元調(diào)整為每人每年300 元。財政補貼則由原來的每人每年200 元提高到250 元。

表2 廣東省部分地區(qū)現(xiàn)行繳費標準

二是打破職業(yè)限制的職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合“三險合一制度”，建立全方位一體化的基本醫(yī)療保險制度，保障所有人公平參保、合理繳費，享受同等醫(yī)保待遇，深圳、東莞、中山等市率先在全省展開試點工作。以東莞為例，2008年7月，東莞正式建立統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的醫(yī)保制度，將本地戶籍企業(yè)職工、城鄉(xiāng)居民、異地務(wù)工人員納入到統(tǒng)一的醫(yī)保制度。實行統(tǒng)一的繳費標準(均按照東莞市社會平均工資3%的額度繳費)?？紤]風險分擔的公平性，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費由個人和政府共擔，各承擔50%，職工則由單位繳納2.3%，個人繳納0.5%，財政補貼0.2%。

三、廣東省基本醫(yī)療保險并軌存在的問題

(一)社會醫(yī)療保障法律空白

由于缺乏具有強制性的完善的社會保障法律，地方政府制定的地方性法規(guī)強制性不足，我國《社會保險法》僅強制與用人單位簽訂勞動合同的正規(guī)就業(yè)人員參保，并未強制無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群參加社會保險。就廣東省而言，各地級市盡管醫(yī)療保險條例不斷完善推陳出新，但缺乏強制性措施的醫(yī)療保險條例，使得部分城鎮(zhèn)居民未被納入社會保障范疇，雖然廣州市2014年1月1日開始實行新修訂的醫(yī)療保險條例，但條例中僅將原條款中的“不可以”改為“可以”，居民權(quán)利的擴大另一方面也暴露出廣東省現(xiàn)有的醫(yī)療保障法強制力不足。

(二)參保人存在逆向選擇，免費搭車現(xiàn)象嚴重

參保人的逆向選擇是指在自愿參加逐年繳費的基本醫(yī)療保險原則下，健康或年輕的居民由于疾病的發(fā)生概率小，大多不愿參保，而高出險率的居民則參保積極性高，從而產(chǎn)生“逆向選擇”問題，使基金安全存在風險。特別是到2013年底，廣東全省老齡人口超過1 200 萬，老齡化水平將達到14.8%，老年人由于生理機能的衰退，醫(yī)療保險的需求量大，且老年人醫(yī)療的支出也相對于青少年、中年人群占比更大。近15%的老年人口已步入老齡化社會的廣東省在醫(yī)療保險方面逆向選擇則更為嚴重。

目前，廣東省職工醫(yī)療保險仍屬于直接免費型保障，被保險人在支付極低的掛號費之后，便直接進入消費領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險資源的分配［6］。這種模式直接促成了家庭式的免費搭車，小病大治，無病也治，開大方，開人情方，一人看病全家吃藥的免費搭車現(xiàn)象普遍存在。此外，醫(yī)療監(jiān)管的不力，市場上經(jīng)營的藥店多是“藥用”(藥品和日常用品)結(jié)合，大部分的連鎖藥店都接受醫(yī)保刷卡，日常用品的消費冠以醫(yī)藥消費的現(xiàn)象不容小覷。

(三)醫(yī)療保險制度“碎片化”，缺乏覆蓋全民的個人統(tǒng)一賬戶

目前廣東省形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為主，外來務(wù)工人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會救濟為輔的多元化保險制度格局。在一定程度上，廣東省實現(xiàn)了覆蓋全民的無縫醫(yī)保，但囿于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、外來務(wù)工人員醫(yī)療保險在保障對象、保障范圍、繳費水平、報銷比例的明顯差異，醫(yī)保制度的“多元化”也帶來醫(yī)保格局的“碎片化”。城鎮(zhèn)職工憑借城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險所獲得的的醫(yī)療保障遠高于次優(yōu)保險體的城鄉(xiāng)居民。并且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、外來務(wù)工人員醫(yī)療保險均不建立個人賬戶，參保年限難于查證，一旦醫(yī)保并軌，原城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人(下略為“原參保人”)的參保年限就面臨重新計算的風險，這就給原參保人造成損失，可能引發(fā)基本醫(yī)療保障的不公，勢必影響醫(yī)療保險的有效運行。

(四)籌資的分擔機制不合理

廣東省基本醫(yī)療保險制度目前建立了政府、個人、企業(yè)的三方籌資分擔機制。其中以政府籌資的比例最高。企業(yè)基于利益最大化的考慮，缺乏籌資積極性。多數(shù)企業(yè)僅為雇傭員工購買國家最低標準的職工醫(yī)保，并通過與用工者建立短期雇傭關(guān)系、對雇傭員工采取雙重工資標準(購買醫(yī)保和自動放棄購買醫(yī)保)等手段逃避醫(yī)保籌資責任。廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資缺乏靈活性，大部分地級市仍實行單一的籌資標準，而實行自主選擇籌資標準的地級市，籌資最高標準仍不高。對于有能力、有意愿提高個人籌資標準的個人，不能及時提高其籌資標準，現(xiàn)有的較低的個人籌資標準無法滿足一些個人對于基本醫(yī)療保障的需要。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取統(tǒng)一的繳費標準，統(tǒng)一的起付標準和自付比率形成表面公平，實際造成貧富差異擴大。

(五)醫(yī)保支付制度不合理，醫(yī)療費用膨脹

廣東省目前的支付制度以是后支付制度為主。主要按服務(wù)項目付費的后付制，具有與醫(yī)療機構(gòu)的收入直接掛鉤的特點，往往會誘導醫(yī)療服務(wù)提供者提供過度服務(wù)，使醫(yī)療成本難以控制［7］。醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機構(gòu)主要收入來源。據(jù)統(tǒng)計，廣東省2011年以來，醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機構(gòu)的資金已經(jīng)占到全國醫(yī)療機構(gòu)總收入的56% 以上。后付制不可避免地導致了某些患者痊愈后的逃費現(xiàn)象，給醫(yī)療機構(gòu)造成損失。單一的付費方式由于缺乏法律的制約，醫(yī)療費用膨脹、醫(yī)療資源浪費都給醫(yī)療保險制度并軌造成了困難。

(六)專業(yè)的商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)參與度低

社會基本醫(yī)療保險一直由省人社部門統(tǒng)管，作為公共物品的一部分，“免費搭車”現(xiàn)象嚴重，商業(yè)保險在基本醫(yī)療保險并軌的過程中參與度極低，廣東省僅番禺、湛江兩地商業(yè)保險公司參與到基本醫(yī)保并軌的進程中。由于人社部門缺乏精算技術(shù)、風險控制、資金管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面的優(yōu)勢，需要具有專業(yè)風險管控和資金運用的商業(yè)保險公司參與到基本醫(yī)療保障中來。商業(yè)保險公司由于其自身趨利性的特點，在運行社會保險的過程中，也存在過度壓縮醫(yī)療保險報銷費用的風險。

四、對廣東省基本醫(yī)療保險并軌的建議

(一)加強基本醫(yī)療保障的立法

醫(yī)療保險制度并軌需要完善的政策、法律保障和制度頂層設(shè)計，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度中未對全體國民實行強制性參保有違社會基本醫(yī)療保險的實施原則，如廣東省就存在較大的逆向選擇和籌資水平較低的情況。借鑒國外相關(guān)制度，我們發(fā)現(xiàn)，幾乎所有國家的基本社保是采用補貼和強制手段的。日本國民皆保險的目標的實現(xiàn)得益于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制。2006年，德國通過了《法定醫(yī)療保險強化競爭法案》，該法案強制德國人均月收入低于4 050 歐元的居民，或者年收入低于48 600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險，并于2009年首次實現(xiàn)了真正的全民醫(yī)保。因此，強制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨［8］。廣東省作為中國的經(jīng)濟發(fā)達省份，可以借鑒發(fā)達國家對于社會保險的做法。對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，省政府可以通過地方法律的制定，通過社區(qū)登記、定點登記、戶籍登記等手段強制全省參保。

(二)激勵參保人發(fā)信號來避免逆向選擇和道德風險

信號傳遞(Signaling Model)是指擁有私人信息的一方通過向另一方傳遞某種信號來表明自己的某些特性。作為擁有私人信息的醫(yī)療保險參保人，是避免逆向選擇和道德風險的源頭所在。對主動告知自己身體狀況的投保人進行獎勵，例如一次全面體檢等方式激勵參保人。提出對低風險人提供邊際成本更有利、對高風險人不利的信號要求［9］。

(三)建立統(tǒng)一的個人賬戶，由個人賬戶逐步過渡到統(tǒng)籌賬戶

對未建立統(tǒng)一個人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險進行個人賬戶的設(shè)置，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌提供條件。個人賬戶的設(shè)立，能緩解參保人面臨突發(fā)性醫(yī)療事件的困境，并能有效地控制過度醫(yī)療費用。

相較于統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶的運行效率明顯較低，為使醫(yī)保基金效用最大化，可以在建立了完善的個人統(tǒng)一賬戶，進行醫(yī)保并軌之后，再逐步取消個人賬戶及實現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。在從個人賬戶到醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的過渡時期，可以通過擴大個人賬戶的使用權(quán)限，將個人賬戶的支付范圍擴展到家庭成員等方式來合理地消費已形成的權(quán)益，降低由于個人賬戶取消可能帶來的損失。

(四)明確政府責任，強化政府在資金籌集方面的職責

政府對于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負有重大責任，理應負起主導的、關(guān)鍵性的作用?；趶V東省對于醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資不到GDP 的5%，作為籌資機制的主導，政府可以適當調(diào)整其籌資比例，提高自身在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的籌資比重，降低企業(yè)在籌資中的比重。政府作為基本醫(yī)療保險的提供者，應在原有的社會保險繳費、彩票公益金及其他社會保障基金投資回報等方式之外開拓新的籌資渠道。同時靈活設(shè)置個人籌資額度，通過設(shè)置最低個人籌資額度，對最高的個人籌資額度不設(shè)限制，而政府則浮動提高籌資額度，將個人和政府的共同籌資統(tǒng)一劃入個人賬戶。這意味著個人籌資越高，政府相應的籌資也越高。

(五)建立多種方式并存的支付制度

實行以預付制為主、后付制為輔的支付制度。我國可以參考美國醫(yī)療保險模式，建立醫(yī)師制度，以臨床路徑為基礎(chǔ)制定醫(yī)療規(guī)范，改變原有的按醫(yī)療服務(wù)項目付費的方式，實行按病種付費。醫(yī)、藥分開，醫(yī)生收入與用藥及治療不直接掛鉤［10］。通過預付制調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生合理使用資源的積極性，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制了成本費用。發(fā)展針對小病的后付制度，對于常見小病，可以采取治愈后再支付的方式，做到大病預付，小病后付。

(六)發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在基本醫(yī)療保險并軌中的作用

商業(yè)保險機制靈活，能夠有效發(fā)揮其在醫(yī)保并軌后社會保險機構(gòu)經(jīng)辦人員不足、資金有限的問題，從而降低政府的運營成本。同時能夠運用保險的資金運用、風險管控優(yōu)勢，為基本醫(yī)療保險并軌后的基金提供有力的風險管控及高效的基金運用［11］。

廣東省的“湛江PPP 模式”及“番禺模式”是商業(yè)保險機構(gòu)在基本醫(yī)保并軌中的成功應用?！罢拷璓PP 模式”即“補充模式”，是由政府引入商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險服務(wù)，將個人籌資和政府補貼的一部分用于購買商業(yè)保險公司的大病保險作為醫(yī)療補助［12］?！胺Ｊ健奔础巴泄苣Ｊ健?，是由政府出資向商業(yè)保險公司購買服務(wù)，真正地實現(xiàn)管辦分離。

在商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險并軌的過程中，必須協(xié)調(diào)商業(yè)保險機構(gòu)和政府的關(guān)系，盡量做到商業(yè)保險和社會保險的無縫銜接，政府和商業(yè)保險機構(gòu)可以相互派駐有關(guān)人員，完善醫(yī)保并軌后的社保運行［13］。

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