郭山春 徐傳偉 丁曉輝

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·病案報(bào)告·

甲基丙二酸血癥1例病例報(bào)告

郭山春 徐傳偉 丁曉輝

1 病例資料

女，7月齡，因呼吸深大3～4 h入山東省濱州市人民醫(yī)院，入院前3 d出現(xiàn)嘔吐，每天2～3次，無發(fā)熱、咳嗽，無驚厥和腹瀉等癥狀?；純合底阍缕蕦m產(chǎn)，出生后哭聲響亮，發(fā)育正常?；純杭韧w健，無特殊疾病史。父母非近親婚配，無特殊家族史?；純喝朐汉蠼?jīng)串聯(lián)質(zhì)譜血酰基肉堿、氣相色譜-質(zhì)譜尿有機(jī)酸檢測(cè)，提示甲基丙二酸及甲基枸櫞酸增高，診斷為甲基丙二酸血癥(MMA)。圖1為患兒起病后的癥狀、體征、診斷和治療等重要臨床信息時(shí)間軸。

圖1 患兒起病后的癥狀、體征、診斷和治療等重要臨床信息時(shí)間軸

2 討論

MMA是先天性有機(jī)酸代謝異常中最常見的類型[1]，屬常染色體隱性遺傳性疾病，主要由于甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷或其輔酶鈷胺素代謝缺陷，導(dǎo)致的甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝產(chǎn)物異常蓄積，而引起的一系列臨床癥狀。MMA于1967年由Oberholzer等[2]首次報(bào)道。中國2000年首次報(bào)道了MMA，但發(fā)病率不詳[3]，對(duì)臨床疑似患兒行串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MMA并不少見[4,5]，估計(jì)中國大陸地區(qū)兒童的發(fā)病率約為1/26 000[3]，MMA發(fā)病率在美國為1/48 000，意大利為1/115 000，德國為1/169 000[6]，日本為1/50 000[7]。

MMA臨床表現(xiàn)各異，12.7%在新生兒期發(fā)病，61.0%在1歲前發(fā)病[3]。新生兒期MMA起病早，71.4%于出生1周內(nèi)起病[8]。早發(fā)型多于1歲內(nèi)起病，遲發(fā)型多在4歲以后出現(xiàn)癥狀，可合并多系統(tǒng)功能損害[9]。最常見的癥狀和體征是反復(fù)嘔吐、嗜睡、驚厥、運(yùn)動(dòng)障礙、智力及肌張力低下[7]。

本文患兒具淺昏迷，Kussmaul呼吸，血糖16.11 mmol·L-1，血?dú)夥治鰌H 7.0，HCO3-2.6 mmol·L-1，尿酮體3+等臨床特征，根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：血糖>11.1 mmol·L-1，靜脈血pH<7.3，或HCO3-<15 mmoL·L-1，酮血癥和酮尿癥，臨床上極易誤診為糖尿病酮癥酸中毒。但本文患兒尿糖陰性、糖化血紅蛋白正常，空腹血清胰島素、C肽均正常，停用胰島素后血糖維持正常，不支持糖尿病酮癥酸中毒的診斷。MMA合并低血糖常見 ， 發(fā)生于約40%的MMA患者[11]，這可能是由于甲基丙二酰輔酶A異常蓄積抑制了丙酮酸羧化酶的活性而影響碳水化合物代謝所致[11]。MMA合并高血糖少見 ， 可能是疾病嚴(yán)重的信號(hào)，其病理生理機(jī)制仍不明確[12]，有假說提出MMA合并高血糖是由于另一個(gè)生化缺陷如胰島素受體缺陷所致[13]，也有作者推測(cè)是急性或慢性胰腺炎所致[14]。

Prust 等[15]報(bào)道兒童期MMA頭顱MRI主要表現(xiàn)為基底核信號(hào)異常，本文患兒顱腦MRI即表現(xiàn)為雙側(cè)中腦、基底節(jié)區(qū)的異常信號(hào)。串聯(lián)質(zhì)譜血酰基肉堿檢測(cè)血丙酰肉堿、丙酰肉堿與乙酰肉堿比值增高和氣相色譜-質(zhì)譜尿有機(jī)酸檢測(cè)尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸、3-羥基丙酸顯著增高可作為MMA確診依據(jù)，本文患兒據(jù)此確診MMA。通過皮膚成纖維細(xì)胞、外周血淋巴細(xì)胞酶活性檢測(cè)可確定MMA酶缺陷類型?；蛲蛔兎治鍪荕MA分型最可靠的依據(jù)。治療原則為減少代謝毒物的生成和(或)加速其清除。

MMA合并高血糖臨床上少見，高血糖是MMA的特殊表現(xiàn)，本文患兒同時(shí)具有呼吸深大、淺昏迷和酸中毒，臨床上極易誤診為糖尿病酮癥酸中毒，隨著串聯(lián)質(zhì)譜血酰基肉堿、氣相色譜-質(zhì)譜尿有機(jī)酸檢測(cè)廣泛開展以來，為診斷MMA提供了條件。對(duì)可疑患兒應(yīng)盡早行串聯(lián)質(zhì)譜血?；鈮A、氣相色譜-質(zhì)譜尿有機(jī)酸檢測(cè)，減少誤診發(fā)生。如有條件可行MMA基因檢測(cè)，明確基因突變位點(diǎn)。

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(本文編輯：丁俊杰)

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山東省濱州市人民醫(yī)院 濱州，256610

郭山春，E-mail:guoshanchun@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.04.015

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