□李偉群

華東政法大學

林一清

中國建設銀行福建省福清分行

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上海市車險人傷理賠困境的破局之策*

□李偉群

華東政法大學

林一清

中國建設銀行福建省福清分行

近年來，我國汽車保險快速發(fā)展，與此同時機動車輛交通事故數量也在成倍增加。交通事故中發(fā)生受害人傷亡的，保險公司需要根據受害人的被傷害程度給予相應的保險賠償。然而，以被保險人或者受害人的代理人身份出現的不法“人傷黃?！背涑庹麄€車險理賠市場，他們利用廣大民眾不熟悉保險知識、保險公司防范措施不嚴等特點，通過制造虛假書證、通過鑒定機構虛高傷殘等級等不法手段，借助保險實施騙賠而瘋狂獲取不義之財。這些欺詐行為，不僅對保險公司的財產和投保人權益構成直接侵犯，也對社會秩序和司法公正構成極大威脅。目前，上海市“人傷黃?！辈钡默F象已引起社會各界的高度關注。

然而，切斷“人傷黃牛”的黑手、解決車險中人傷理賠管理問題并非易事，不僅需要司法部門、鑒定機構、保險公司、行業(yè)組織及其他相關機構或部門之間通力協作，更需要從法律層面提出具體的解決方案與對策，以確保機動車輛人傷保險理賠實現司法公正和社會公正，共同維護和促進我國汽車保險業(yè)的健康發(fā)展。

一、上海市車險理賠現狀

“危險是保險產品的原材料”(所羅門·許布納等，2002)。機動車輛保險作為一種保護交通事故受害者的分散風險制度安排，業(yè)已為廣大車主所接受。自2000年至今的十余年是我國車險市場蓬勃發(fā)展、不斷壯大的時期，是改革創(chuàng)新、持續(xù)轉變的時期。截至2013年12月，上海市保險行業(yè)實現車險保費收入173.85億元，同比增長15.14%。2005年保險行業(yè)車險保費收入為17.51億元，2013年為2005年的近10倍。2005年保險行業(yè)車險承保數量為160.74萬輛，2013年達到約360萬輛，為2005年的2.25倍。

在民生問題成為社會焦點的今天，交通事故的損害賠償問題為社會大眾所關注。車險理賠，尤其是人傷理賠成為各大財產保險公司越來越重視的服務內容之一。據上海保監(jiān)局統(tǒng)計，上海車險市場連續(xù)十年籠罩于虧損的陰霾之下，其中車險人傷案件更是亂象叢生，不僅理賠糾紛量大，而且賠款占比畸高，理賠現狀堪憂。“高保費、高賠付、負收益”的經營現狀對機動車輛保險業(yè)務乃至保險公司整體業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展產生嚴重的消極影響。

(一)“高保費、高賠付、負收益”的經營困境

2013年8月30日，中國保監(jiān)會公布了全國機動車交強險的業(yè)務情況。統(tǒng)計數據顯示，2012年全國交強險承保虧損為83億元，投資收益的彌補縮小了經營虧損，經營虧損達54億元，虧損額和綜合成本率較2011年有所下降，經營情況穩(wěn)中向好，但仍未走出連年虧損的陰霾(2009年、2010年、2011年分別虧損29億元、72億元和92億元)。然而，并非全國所有地區(qū)均陷入虧損的泥潭。中國保險行業(yè)協會相關負責人介紹，全國有18個省份車險業(yè)務出現虧損，其中綜合成本率較高的地區(qū)為上海、浙江，均超過了125%。

通常，65%的賠付率被視為車險行業(yè)的盈虧臨界點，而作為我國保險機構最為集中的上海，其經營情況則非常不樂觀。2009年至2013年的五年中，上海市車險市場的總體賠付率始終處于盈虧臨界點邊緣，車險作為產險的龍頭險種實難為產險公司帶來盈利。其中，交強險的賠付率已連續(xù)五年超過100%，較車險總體賠付率高出許多。2014年，上海市車險市場的經營情況有所好轉，總體賠付率為57.03%，低于65%的盈虧臨界點，終于走出了連年虧損的陰霾。然而，交強險賠付率雖有一定的下降，但仍然保持在83.63%的高位(見圖1)。

2010年至2014年的統(tǒng)計數據顯示，上海市車險人傷理賠案件賠款占比是件數占比的數倍，在交強險市場，這一現象更為突出，2010年至2013年連續(xù)維持在六倍左右的高位。2014年，案件賠款占比上升至64.74%，件數占比11.13%，前者為后者的5.81倍(見圖2)。同時，交強險案件賠款占比超出商業(yè)險數倍，這也是抬高車險人傷案件賠款占比的重要因素。

人傷理賠糾紛量大、賠款占比畸高是當前上海市乃至全國車險人傷理賠現狀的一大特征，也是造成各大財產保險公司經營困境的重要原因。令人如此堪憂的理賠現狀因何而起，如何徹底改變這一局面，近年來引起了理論界、司法實務界以及保險業(yè)界的高度關注。

(二)車險人傷理賠滋養(yǎng)了一批“吃保險”的利益團體

車險人傷理賠案件因其自身特點，理賠水分很高，因此滋養(yǎng)了一批“吃保險”的利益團體，俗稱“人傷黃?！薄鴥妊芯繉W者往往

圖1 2009—2014年上海市車險業(yè)務賠付率情況

圖2 2010—2014年上海市車險人傷理賠案件件數及賠款占比情況圖1、圖2數據來源：上海保監(jiān)局

通過實例描述或敘述性語言抽象概括“人傷黃?！钡牟环ㄐ袨?，鮮有對“人傷黃?！币辉~進行解釋。我國臺灣地區(qū)鄭仙祿先生將“保險黃?！倍x為“以詐欺的手段，透過偽造圖章、醫(yī)院診斷說明書,向保險公司申請理賠之人；透過正當的法律途徑，代要保人或被保險人辦理理賠申請之人，理賠過程雖無不法，但因為法律上有合格的代理資格，仍屬非法理賠代理人”。

借鑒上述解釋，結合本研究重點，宜將“人傷黃牛”定義為：在車險人傷案件中，通過虛假的傷殘鑒定，或者偽造居住證明、工作證明或交通事故責任證明等欺詐的手段，以保險金請求權人(如被保險人、受害人)代理人的身份，向保險公司申請理賠之人。在理賠過程中，“人傷黃牛”通過司法鑒定機構虛高傷殘等級或抬高后續(xù)治療費，或者以包辦虛假資料、參與交警調解等手法為交通事故中的傷者提供一條龍服務，目的在于擴大理賠金額，從中牟利。

二、“人傷黃?！钡男袨槭欠駥儆诒ｋU欺詐及相應的對策

(一)保險欺詐界定

雖然保險欺詐是個古老的話題，但其手段花樣則不斷地進行著翻新。通常，保險欺詐是指以違反保險法規(guī)的不法方式騙取保險金，危害國家保險制度與金融安全的犯罪行為。它具有較強的隱蔽性和犯罪黑數高等特點。其表現形式十分多樣，概括起來不外乎有制造假象將損失轉化為保險損失、超額保險、偽造或夸大損失和偽造投保等幾大類。其代表性的手法有：無中生有、虛報冒領、夸大災情、超損索賠等，將原來小的災情損失故意夸大，摻水程度高達70%以上。

(二)“人傷黃牛”規(guī)制的欠缺

“人傷黃?！笔熘O理賠標準的相關訊息，通過虛高傷殘鑒定等級、偽造城鎮(zhèn)居住證明等一系列造假手段，一邊向保險公司詐取高額保險金，一邊向受害者收取高額代理費，從中大量攫取不法利益?！叭藗S?！毙凶咴诜欠ɡ骀湹母叨耍斐善淙找娌钡脑蜉^多。制度的漏洞和利益的可得，是孕育“黃?！钡臏卮?，巨大的利益誘惑滋生了“人傷黃?！边@一職業(yè)團體。這是其一。在人傷理賠中，“人傷黃牛”通過接受受害人的委托代理或采用買斷手段，辦理委托代理手續(xù)，因此他們具有正常的代理人資格，從而可以巧妙地以合法的手段掩蓋其非法謀利的目的，使得保險公司的理賠人員對其束手無策。這是其二?！叭藗S牛”大多持有司法鑒定機構的“鑒定報告”和城鎮(zhèn)居民“居住證”等相關證據，以受害人的代理人名義向保險公司提出保險理賠，表面上有理有據，使得保險公司只能被迫買單。這是其三。

與“人傷黃?！钡牟毙纬甚r明對比的是，我國現行法律法規(guī)在保險欺詐方面沒有統(tǒng)一的約束體系，無法對其進行嚴格的規(guī)制。我國沒有專門的《反保險欺詐法》，有關保險欺詐的認定、制裁等規(guī)定散見于《保險法》《民法通則》《民事訴訟法》等各法之中，沒有形成統(tǒng)一的反保險欺詐法律體系，更無嚴厲的制裁措施作后盾。加上我國《保險法》第一百七十六條對保險欺詐做了狹義解釋，將保險欺詐主體限定為投保人、被保險人和受益人，因此無法將“人傷黃?！钡男袨槎ㄐ詾楸ｋU欺詐犯罪予以制裁。

(三)“人傷黃?！钡男袨閼ㄐ詾楸ｋU欺詐

如上所述，我國法律法規(guī)的缺失、形式上的代理人身份、司法鑒定機構等出具傷殘鑒定等證據作用，是長期以來籠罩在我國“人傷黃?！北ｋU實務界上空的三大疑惑，故難以有效遏制人傷理賠欺詐的高發(fā)態(tài)勢。本文的創(chuàng)新之處在于，嘗試通過以下中外比較研究方法和證據采信規(guī)則，拓寬保險欺詐的適用要件，將《保險法》與《刑法》《民事訴訴法》等法律較好地銜接起來，從而掃除上述三個障礙。

1.在韓國，為騙得保險金賠付而夸大收入和傷殘情況、虛報醫(yī)療費用、長期掛床住院的，均屬于保險欺詐行為，構成欺詐罪。換而言之，構成該罪的犯罪主體比較寬泛，包含保險當事人、保險關系人以外的行為人。借鑒其做法，在我國作為代理人的“人傷黃?！?，雖非保險當事人，但也難逃刑責。

2.在日本，當事人故意以并非存在的事實和捏造的證據，利用訴訟程序妨礙法官心證，通過判決效力謀取利益的行為屬于訴訟欺詐，按《刑法》規(guī)定應當追究刑責。借鑒日本經驗，我國“人傷黃?！崩锰摷僮C明或虛高的傷殘鑒定意見，通過訴訟謀取不當利益的訴訟行為屬于訴訟欺詐，應當追求其刑責。退一步說，即便在我國現行的《民事訴訟法》中，也可找到對于訴訟欺詐進行規(guī)制的條文依據。例如，“人傷黃牛”明知沒有合法訴訟理由，意圖使保險公司受到財產上的損害，捏造證據向法院提起民事訴訟的，屬于訴訟欺詐。根據我國《民事訴訟法》第一百一十二條規(guī)定，人民法院應當駁回其請求，并根據情節(jié)輕重予以罰款、拘留；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

3.傷殘等級的形成，確實需要依賴于鑒定人的知識結構、理解能力和經驗。但是“人傷黃?！辈迨制溟g的離奇鑒定意見早已遠遠超出技術性差異和認識差異的范疇，一些傷殘鑒定意見錯漏百出，客觀表述與實情不符，如此不規(guī)范的傷殘鑒定意見毫無科學性和可信性，法官有權對此作否定性的判斷，甚至可以將那些違法所得的鑒定意見作為“非法證據”排除在外。

三、人傷理賠困境的破局之策

“人傷黃牛”知曉保險公司理賠流程的漏洞和現行法律法規(guī)監(jiān)管的缺失，主動勾結傷殘鑒定人員。而部分缺乏責任心的傷殘鑒定人員利用現行鑒定標準的主觀判斷空間，虛高傷者的傷殘等級，在趨利思想的誘惑下，與“人傷黃牛”結成非法利益共同體，做出違背職業(yè)準則之事。因此，筆者認為，有必要出“組合拳”嚴厲打擊“人傷黃牛”行為，遏制虛假鑒定報告的出爐。“組合拳”內容具體由以下七方面構成。

(一)雖然“人傷黃?！庇行问缴系拇砣速Y格，但以非法獲取保險金為目的，通過夸大損失程度騙取保險公司賠付款，資金較大而構成保險詐騙罪，應按照我國《刑法》第一百九十八條論處。

(二)應建立鑒定人出庭制度。鑒定人出庭作證是大陸法系和英美法系國家訴訟程序規(guī)定的基本原則之一，但是鑒定人出庭率極低是多年來困擾我國司法實踐的痼疾。因為鑒定人不出庭將剝奪對方當事人質疑鑒定意見的訴訟權利，無法及時、有效地發(fā)現鑒定意見中存在的問題，大大增加了錯判的可能性，危及司法的公信力。

(三)應優(yōu)化傷殘鑒定意見之采信規(guī)則。鑒定意見質證越充分，就越有利于法官作出正確的判斷。在實踐中，由于利益驅動，不少鑒定意見是建立在鑒定人主觀臆斷、猜測和偽科學的基礎之上，若沒有科學的采信規(guī)則對傷殘鑒定意見進行過濾，極易使披著“科學外衣”的問題傷殘鑒定意見成為定案的根據，損害司法的公正性。

(四)應強化保險公司的調查取證權，為發(fā)現失真鑒定創(chuàng)造條件。在辦案法官飽受訴累的現實下，在“誰主張，誰舉證”原則的背景下，法律法規(guī)應當強化保險公司的調查取證權，為發(fā)現失真鑒定創(chuàng)造條件。在現有規(guī)定的基礎上，要求醫(yī)療部門和其他相關機構對保險公司的調查取證行為予以全力配合，若不給予配合，相關部門可以對其苛以警告、罰款等行政處罰。

(五)應建立鑒定機構和鑒定人員黑名單制度。為加大對上海市傷殘鑒定機構和鑒定人違法違規(guī)行為的懲戒力度，可由上海市保險同業(yè)公會牽頭，各保險公司參與，聯合上海保監(jiān)局、市司法局、法院和司法鑒定協會各方力量，在全市建立起全面共享的黑名單制度。一是確立“黑名單”標準，將包括在一定期限內因違法違規(guī)行為受到行政處罰的、在年度執(zhí)業(yè)考評中被評為不稱職或不合格的、被司法鑒定協會取消注冊資格的、拒不履行出庭義務的鑒定機構或鑒定人，列入“黑名單”。二是“黑名單”應以網絡數據庫的形式在保險業(yè)界、司法界、鑒定業(yè)界內實現全面共享。保險公司和各級法院應對“黑名單”中之人予以特別關注，鑒定行業(yè)協會也應對其重點考查。

(六)集法院、醫(yī)院、鑒定機構等多方力量，成立道路交通事故保險理賠和訴訟中心。上海市可以集交警、醫(yī)院、保險公司、鑒定機構、法院等多方力量，試點成立道路交通事故保險理賠和訴訟中心。另外，上海市保險同業(yè)公會應當將賠償項目、賠償標準、賠償所需單證及相關注意事項印成統(tǒng)一的《理賠手冊》，讓各家財產保險公司在出險后第一時間交給受害人，告知其賠付范圍，從而有效防止“人傷黃?！钡慕槿?。各保險公司還應授予本公司理賠人員更大的理賠權限，拓展決定理賠金額的范圍，建立起一條高效的快速理賠通道，讓受害人在短時間內獲得保險金的賠付，切斷“人傷黃牛”的黑手。

(七)應建立舉報獎勵制度。對于查破“人傷黃?！北ｋU欺詐案件的線索提供人，根據保險理賠金額大小，按比例兌現舉報獎金，形成群防群治局面。

四、結語

保險欺詐被喻為保險業(yè)無聲的“巨災”，時刻吞噬著保險業(yè)的盈利空間，也擾亂保險市場秩序，成為隱藏在保險市場的一顆毒瘤。上海的車險理賠中，隱藏在人傷賠償中的“水分”，因為案量多、案值高、涉及面廣、情況復雜，成為了一個新的社會難點問題。車險人傷理賠中，既有保險公司理賠流程與管理中存在的內部問題，也有司法鑒定失實、“人傷黃?！睌_亂正常理賠的外部問題。為此，本文以上海市車險人傷理賠管理中的法律問題作為研究對象，以制度革新和根源分析為核心，通過對現有《保險法》《刑法》和《民事訴訟法》中對保險欺詐行為進行制裁的相關法律條款的梳理和分析，在借鑒韓國、日本的反保險欺詐和訴訟欺詐等方面成熟經驗的基礎上，結合上海實際，構建一條車險人傷理賠改革的法制路徑，以解決目前上海市車險人傷理賠中存在的問題，加強對保險欺詐的打擊力度，實現車險人傷理賠的公平公正，為上海市車險人傷理賠走出經營虧損的困境、邁上一條健康有序的發(fā)展道路保駕護航。