柏效治，王 玲，毛連經(jīng)，譚周鵬，聶闖飛

臂叢神經(jīng)阻滯常通過(guò)尋找異感來(lái)進(jìn)行神經(jīng)定位，這可能導(dǎo)致患者不適，引起患者緊張焦慮，甚至因患者不能有效地配合而導(dǎo)致麻醉失敗。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，藍(lán)斑核［1］是其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的關(guān)鍵部位，與其他鎮(zhèn)靜劑不同的是，該藥能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，使患者配合醫(yī)師指令，體現(xiàn)更好的合作性［2］。在神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中將右美托咪定作為鎮(zhèn)靜用藥已有大量研究［3］。本研究通過(guò)在臂叢神經(jīng)阻滯前應(yīng)用右美托咪定對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察，探討右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年5月—2013年12月筆者所在醫(yī)院收住的擬行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的上肢手術(shù)患者80例?；颊咝詣e不限，年齡18～50歲，體重46～70 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肝腎功能無(wú)異常，無(wú)心血管疾病病史和血管活性藥物應(yīng)用史，無(wú)臂叢神經(jīng)阻滯禁忌。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 患者入室前不用任何藥物。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)NTI［4］、HR、MAP、RR、SpO2。 用鼻導(dǎo)管吸氧（2 L／min）。D組于操作前15 min緩慢靜脈泵注右美托咪定0.4 μg／kg·15min（用0.9%氯化鈉注射液稀釋成0.4 μg／ml），C組于操作前15 min緩慢靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液15 min（泵注速度同D組）。臂叢神經(jīng)阻滯兩組都采用肌間溝法，尋找異感，異感明顯時(shí)，回抽無(wú)血、腦脊液及氣體，注入1%鹽酸利多卡因＋0.25%鹽酸羅哌卡因混合液20 ml［5］。10 min后用針刺尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)所支配皮膚區(qū)域測(cè)定感覺(jué)阻滯情況，采用10分視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估（0為無(wú)痛、10為劇痛），以VAS評(píng)分≤4分為臂叢阻滯成功，阻滯范圍不能滿足手術(shù)需要而改為其他麻醉方式的患者不列入觀察范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者各項(xiàng)生命體征并記錄入室時(shí)（T0）、注藥10 min（T1）、臂叢阻滯開始時(shí)（T2）、臂叢阻滯操作中（T3）、操作完成后10 min（T4）時(shí)的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay評(píng)分。Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分：患者焦慮，煩躁不安；2分：患者配合，有定向力，安靜；3分：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺(jué)刺激無(wú)任何反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以上觀察指標(biāo)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及進(jìn)入手術(shù)間時(shí)的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜、麻醉深度、呼吸及學(xué)流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) Ramsay評(píng)分、HR及NTI在D組T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)及C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 其中D組T2～T4時(shí)間段有3例患者出現(xiàn)心率下降至50次／min，給予阿托品0.01 mg／kg靜脈注射，心率回升至正常。MAP在D組T2～T4時(shí)與T0時(shí)間點(diǎn)及C組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較差異顯著（P＜0.05）；D組T1時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)及C組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。D組與C組RR和SpO2在T0～T4時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者監(jiān)測(cè)記錄的各項(xiàng)指標(biāo)見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸監(jiān)測(cè)情況

3 討 論

多數(shù)患者在行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)存在焦慮和恐懼心理，特別是上肢外傷的急診患者，可能因軀體性或心理性應(yīng)激源的刺激，使其在接受神經(jīng)阻滯時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)變化。這些因素都可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)阻滯操作時(shí)間延長(zhǎng)甚至失敗。麻醉前給予鎮(zhèn)靜藥物可提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率，縮短操作時(shí)間，同時(shí)減輕患者穿刺痛苦。但臂叢神經(jīng)阻滯常需要患者配合尋找異感，右美托咪定因可產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，將其作為臂叢神經(jīng)阻滯前用藥即達(dá)到了良好的鎮(zhèn)靜作用，有效地抑制心血管反應(yīng)，又無(wú)明顯的呼吸抑制，從而使患者能良好配合麻醉操作。本研究是采用臂叢神經(jīng)阻滯前緩慢靜脈泵注0.4 μg／kg的右美托咪定，15 min內(nèi)靜脈泵注完畢，在實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，D組患者均顯示出較好的鎮(zhèn)靜效果，患者血流動(dòng)力性基本穩(wěn)定，呼吸和血氧飽和度波動(dòng)較小，能夠良好配合麻醉。與此同時(shí)，因右美托咪定抑制了擬交感活性，使交感神經(jīng)張力降低而迷走神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)，可能產(chǎn)生負(fù)性HR作用，本研究也觀察到了這一現(xiàn)象，在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意。

綜上所述臂叢神經(jīng)阻滯前，靜脈泵注右美托咪定0.4 μg／kg（15 min靜脈泵注完畢），能有效地抑制臂叢神經(jīng)阻滯操作造成的心血管反應(yīng)，具有滿意的鎮(zhèn)靜效果，無(wú)呼吸抑制，患者配合良好，安全性高，值得推廣。

［1］Stone LS，Wilcox GL.Alpha－2－adrenergic and opioid receptor additivity in rat locus coeruleus neuron［J］.Neurosci Lett，2004，361（1／3）：265－268.

［2］徐 楓，楊承祥，鄧碩曾.右美托咪定在圍術(shù)期臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（3）：336－340.

［3］杜曉蓉，曾憲章，徐詠梅.右美托咪定應(yīng)用于區(qū)域麻醉的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：2144－2146.

［4］李文成，王 剛，陳解元，等.地佐辛對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉患者Narcotrend麻醉深度指數(shù)的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（15）：1503－1504.

［5］曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學(xué)［M］.第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.360.