楊明麗　楊　婷　伍　星　譚　澍　李杰剛　張　燕楊菊瓊　王燕萍　楊翠蘭

作者單位:650224云南省精神病醫(yī)院

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住院精神病患者暴力風險評定量表的初步編制

楊明麗楊婷伍星譚澍李杰剛張燕楊菊瓊王燕萍楊翠蘭

作者單位:650224云南省精神病醫(yī)院

【摘要】目的本研究旨在編制能夠全面、正確、靈敏地反映住院精神病患者暴力風險的評估工具。方法于2013年10月－2014年7月，隨機選取云南省內8家精神病醫(yī)院，根據量表編制的程序及要求，先后3次(預測、初測、再測)對876例住院精神病患者進行量表評定并修訂量表，最終編制形成具有27個條目的住院精神病患者暴力風險評定量表。結果自編住院精神病患者暴力風險評定量表在不同樣本群體中總分與各條目的相關系數r=0.11～0.58，內部一致性系數為0.77，分半信度為0.69，與NGASR、BPRS校標相關系數分別為0.12、－0.10。結論此次自編的住院精神病患者暴力風險評定量表可以及時甄別出具有高暴力風險的住院精神病患者，從而能夠更好地采取針對性的預防性護理措施，減少精神病患者暴力行為及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)療護理安全質量。

【關鍵詞】精神病患者;暴力;量表編制

精神科暴力行為是指精神病患者在精神癥狀或精神因素的支配下突然發(fā)生的沖動和攻擊行為［1］。精神病的暴力行為經常發(fā)生且難以預測，嚴重威脅著精神科醫(yī)護人員、其他患者及患者本人的人身安全［2］。同時損害了患者本人及家屬的身心健康及生活質量，延長了患者的住院時間，增加疾病負擔［3］。對精神科暴力病人及時實施相應的預見性護理，是精神科的一項重要工作［4］。既往有攻擊行為史是發(fā)生攻擊行為的危險因素［5］。本研究旨在編制一份能夠全面、正確、靈敏地反映住院精神病患者暴力風險的評估工具，以便及時甄別出具有高暴力風險的住院精神病患者，從而采取有針對性的預防性護理措施，減少暴力傷害。

1　對象與方法

1.1對象于2013年10月－2014年7月，隨機選取云南省8家精神病院的新入院精神病患者為研究對象，先后3次(預測、初測、再測)對876例住院精神病患者進行量表評估，最終編制形成具有27個條目的他評量表——住院精神病患者暴力風險評定量表。

1.2住院精神病患者暴力風險評定量表的編制

1.2.1結構與項目形成查閱國內外精神病患者暴力行為影響因素的相關文獻［2－11］，初步編制形成具有28個條目的量表，以“是”“否”作答。條目內容包括性別、年齡、工作狀況、婚姻狀況、既往史、本次發(fā)病史、入院方式、入院處置、入院后言語行為情緒狀況、精神病性癥狀、物質依賴等方面的內容。原始量表每個條目賦予的分值先根據以往研究文獻結果及精神科臨床經驗初步賦值，后根據本研究再測階段的相關研究結果進行修正。根據專家評判法與相關法，根據每個題目所代表的因素對總體暴力風險(總分)的貢獻率或影響程度分別評1、2、3分。選“否”計“0分”，選“是”計“1分”、“2分”或“3分”不等，分數越高說明對暴力行為的影響程度越大。

1.2.2預測驗采用方便取樣法，于2013年10－11月，選取云南省某精神病醫(yī)院的51例住院精神病患者進行自編量表的預測驗，回收有效問卷51份。患者年齡15～70歲，平均年齡(40±14)歲;女性19例，男性32例;精神分裂癥28例，心境障礙10例，酒精或精神活性物質所致精神及行為障礙8例，其他精神疾病5例。對進行量表測評的護士進行訪談，了解其在使用自編量表測評過程中遇到的問題，根據訪談結果修改了一些題目的表述方式;項目分析發(fā)現，第27題“酒精依賴”和第28題“藥物依賴”總分相關系數小于0.1，且這兩個題目選“是”的人只有2個。經過再次查閱文獻資料結合臨床經驗，課題組討論認為:酒精依賴、藥物依賴患者的暴力風險確實比一般人群高，故建議保留并合并成“物質依賴”條目。最終形成具有27個條目的住院精神病患者暴力風險評定量表。

1.2.3量表修訂與初測驗于2013年12月－2014年1月，采用經過預測驗修正后的27個條目的住院精神病患者暴力風險評定量表，在云南省內3家精神病醫(yī)院隨機抽取150例住院精神病患者進行自編量表的初測驗，回收問卷150份，有效問卷136份，有效問卷回收率為90.7%?；颊吣挲g17～75歲，平均年齡(41±13)歲;女性64例，男性72 例;精神分裂癥67例，心境障礙39例，酒精或精神活性物質所致精神及行為障礙18例，焦慮癥5例，癔癥2例，其他精神疾病5例。用初測驗結果檢驗自編量表的信效度，根據統(tǒng)計結果賦予每個條目分值。一方面，對136份問卷數據進行統(tǒng)計分析，并進行信效度檢驗，結果表明量表具有較好的信效度。另一方面，采用專家評判法，由7名具有多年精神科工作經驗的專家(3名精神科醫(yī)生、4名精神科護士)對該量表的27個條目分別打分，根據每個條目所代表的因素對總體暴力風險(總分)的貢獻率或影響程度分別評1、2、3分。分值越大，表示對總體暴力風險(總分)的貢獻率或程度越大。后結合總分與條目的相關系數大小來分配各個條目得分的權重?？偡峙c條目相關系數r＜0.2，條目權重為1分，即條目選項選“是”得1分、選“否”得0分; 0.2≤r ≤0.4，條目權重為2分，即條目選項選“是”得2分、選“否”得0分; r＞0.4，條目權重為3分，即條目選項選“是”得3分、選“否”得0分。量表27個條目中，權重1分的有5題，分別是第5、6、18、21、27 題;權重2分的有13題，分別是第1、2、3、4、9、10、11、12、13、15、17、20、25題;權重3分的有9題，分別是第7、8、14、16、19、22、23、24、26題。

1.2.4再測基于初測驗結果，于2014年2月－5月，采用賦予條目權重后的住院精神病患者暴力風險評定量表在云南省5家精神病醫(yī)院隨機對700例住院精神病患者進行自編量表的再測驗，檢驗自編量表的穩(wěn)定性及各條目的權重?；厥諉柧?00份，有效問卷689份，有效問卷回收率為98.4%?；颊吣挲g11～93歲，平均年齡(41±14)歲;男性370例，女性319例;精神分裂癥351例，心境障礙125例，使用酒精或精神活性物質所致精神及行為障礙76例，焦慮癥44例，器質性精神障礙19例，癔癥16例，其他精神疾病58例。對此次測驗數據進行信效度分析。信效度檢驗后，根據統(tǒng)計學的小概率原理，規(guī)定本量表的風險等級篩查標準為:量表總得分≥平均數+1個標準差的調查對象具有輕度的暴力風險，量表總得分≥平均數+ 2個標準差的調查對象具有重度的暴力風險，需要高度關注。

1.3校標工具簡易精神病評定量表(The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HRSD)［12］

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS17.0對樣本數據進行描述性統(tǒng)計、項目分析、內部一致性系數統(tǒng)計、校標關聯(lián)效度、專家評判者效度等分析處理。

2　結　果

2.1各量表得分情況再測驗的689例云南省住院精神病患者的量表評分為(13.38±8.64)分。以此為參考，本量表篩查輕度住院暴力風險的臨界值可界定為22分，重度住院暴力風險的臨界值可界定為31分，得分越高暴力風險越高。同時規(guī)定本量表的暴力風險等級評估標準為:0級(無暴力風險)，量表總評分＜22分; 1級(輕度暴力風險)，22分≤量表總評分＜31分; 2級(重度暴力風險)，量表總評分≥31分。見表1。

表1　住院精神病患者暴力風險評定量表及校標量表的得分情況(n=689)

2.2信度分析

2.2.1條目與總分的相關分析本研究采用Pearson積差相關法分析住院精神病患者暴力風險評定量表初測及再測時總分與各條目分的相關性。初測及再測驗數據結果均顯示該量表總分與各條目的相關系數較為穩(wěn)定(r=0.11～0.58)。見表2。

表2　住院精神病患者暴力風險評定量表初測及再測總分與各條目分的相關分析(r)

2.2.2內部一致性信度對689份量表的內部一致性信度分析發(fā)現，住院精神病患者暴力風險評定量表的內部一致性Cronbach＇s a系數為0.77。

2.2.3分半信度對689份量表的分半信度分析發(fā)現，住院精神病患者暴力風險評定量表的Guttman Split－Half系數為0.69。

2.3效度分析

2.3.1內容效度本量表的條目來源于文獻綜述、臨床經驗總結、住院精神病患者訪談、問卷調查及日常的臨床護理經驗的結果，并請具有豐富臨床經驗的7名精神科醫(yī)護人員對量表進行了多次測查、討論和修訂，內容效度指數CVI為0.92。

2.3.1校標關聯(lián)效度見表3。

表3　住院精神病患者暴力風險評定量表與校標的相關性(r)

3　討　論

本研究通過分析精神病患者暴力危險因素對暴力行為發(fā)生影響大小的不同，對各條目分別賦予不同的權重，來對暴力行為進行科學合理的預測，開展預見性護理。根據國內外研究文獻［13－17］和長期從事精神科臨床工作的醫(yī)護人員經驗，編制了住院精神病患者暴力風險評定量表，能較真實地反映住院精神病患者暴力風險特點的實際情況，可能具有較好的內容效度。采用BPRS、HRSD對該量表校標，發(fā)現本量表與BPRS總評分呈正相關(r=0.12)，與HRSD總評分呈負相關(r=－0.10)，說明本量表與精神病性癥狀及抑郁癥狀存在一定關系。

本量表的內部一致性信度為0.77，分半信度為0.69，在先后多批次不同樣本群體中量表總分與各條目的相關系數均比較穩(wěn)定，r=0.11～0.58，具有較好的信度。

為方便本量表的推廣運用，按照統(tǒng)計學的原理和方法，初步界定了量表的臨界值及暴力風險等級。量表篩查輕度住院暴力風險的臨界值界定為22分，重度住院暴力風險的臨界值界定為31分，得分越高暴力風險越高;同時規(guī)定，本量表的暴力風險等級評估標準為:0級(無暴力風險)，量表總評分＜22分; 1級(輕度暴力風險)，22分≤量表總評分＜31分; 2 級(重度暴力風險)，量表總評分≥31分。

本研究也存在一些不足:一是對于量表中不同條目賦予不同分值的情況，是根據統(tǒng)計學相關分析及專家評判法來賦予不同的權重，這一方法是否完善有待進一步驗證。二是未進行探索性因素分析、驗證性因素分析。三是本研究根據統(tǒng)計學的小概率原理，把量表臨界值初步界定為大于平均數+一個標準差和兩個標準差的數值，但由于樣本群體的不同，均數和標準差會有變動。且本研究只對云南省8家精神病醫(yī)院的住院精神病患者進行研究，量表臨界值的界定可能存在地域的局限性。故本研究初步界定的篩選臨界值及暴力風險等級還需進一步檢驗和修正。

參考文獻

［1］楊權.“攻擊行為”與“暴力行為”的概念［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2001，11(2) :128.

［2］楊穎.住院精神病人的暴力行為及護理［J］.中國民康醫(yī)學，2003，15(6) :370.

［3］李璐，宋現彩.30例精神病人暴力行為的安全護理［J］.實用醫(yī)技雜志.2005，1(12) :116.

［4］孫桂蘭.精神疾病患者暴力行為分析及預見性護理［J］吉林醫(yī)藥.2009，12(24) :3173－3174.

［5］劉敏，邱堂威.從精神病人暴力攻擊行為談醫(yī)護人員的自我防范［J］.2007，9(9) :809－810.

［5］史曉慧.精神科住院患者暴力行為分析與防范對策［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7(2) :29－30.

［6］王秀莉，自孝海，申士芹，等.精神科風險評估量表的編制和應用［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，12(7) :2381－2382.

［7］宋建成，吉中孚，徐紅平，等.精神病患者5種暴力行為對照分析［J］.中國民康醫(yī)學，2008，20(11) :1108－1111.

［8］陸葉，衛(wèi)勤.精神科暴力行為及其護理的研究進展［J］.護理管理雜志，2009，9(4) :24－27.

［9］李兆秀，王宗蘭，張守菊，等.精神科暴力行為與護理干預［J］.護理管理雜志，2005，5(7) :45－46.

［10］李菲菲，許冬梅，樊建民.不同性別住院病人對護理人員攻擊行為的特點［J］.護理管理雜志，2005，5(6) :8－10.

［11］王小平，楊德森，楊春榮，等.精神病人攻擊行為預測研究［J］.國外醫(yī)學.精神病學分冊，1996，23(1) :18－22.

［12］孫學禮.精神病學［M］北京:高等教育出版社，2003: 43－44，48－50.

［13］高文濤.精神病人暴力行為相關因素分析［J］.中國健康心理學雜志，2010，18(7) :787－788.

［14］陳艷玲，馬麗，周娟.淺談精神病患者暴力行為產生的原因及防護［J］.中國民康醫(yī)學，2008，20(6) :565－567.

［15］王玉玲.住院精神病患者暴力傷害護士原因分析與對策［J］.護理實踐與研究，2008，5(6) :15－16.

［16］楊林順.住院精神病人暴力行為的產生及護理對策［J］.中原精神醫(yī)學學刊，2002，8(3) :168－169.

［17］鄭春玲，劉麗，張海燕，等.中學生暴力行為量表的編制［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(4) :285－291.

Compilation of psychiatric inpatients violence risk assessment scales

YANG Ming－li，YANG Ting，WU Xing，TAN Shu，LI Jie－gang，ZHANG Yan，
YANG Ju－qiong，WANG Yan－ping，YANG Cui－lan
Yunnan Psychiatric Hospital，Kunming 650224，China

【Abstract】Objective This study was designed to develop an assessment tool that can comprehensively，correctly and sensitively reflect the risk of violence in hospitalized patients with mental disease.Methods 876 hospitalized patients were selected randomly from eight psychiatric hospitals located in Yunnan Province in October 2013－July 2014.Each or them made three times test (forecast，at the beginning of the test and retest) to evaluate and revise the assessment.Then an assessment scale with 27 entries for hospitalized mental patient violence risk is completed.ResultsThe correlation coefficient r of this assessment scale is between 0.11～0.58，internal consistency coefficient is 0.77，split half reliability is 0.69，and the correlation coefficients with NGASR，BPRS were 0.12，－0.10.This assessment scale is reliability and validity.ConclusionThe self－made violence risk assessment scale for hospitalized patients with mental disease can timely screening hospitalized mental patients with high risk of violence，to take the preventive care，decrease occurrence of violent behavior and medical disputes，and improve the safety of medical and nursing.

【Key words】Mental patients; Violence;Scale development

(收稿日期:2015－01－14)

通信作者:楊婷，E－mail:490601431@qq.com

項目基金:2012年云南省昆明市衛(wèi)生局局級立項課題(KW2012－30)

中圖分類號:R749

文獻標識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.03.023