辛思源 林馳 王培 胡妮娟 郝杰 齊丹丹 吳桂雯 胡尚卿 馬良宵 朱江

原發(fā)性痛經(jīng)作為婦科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，以寒濕凝滯證最為多見(jiàn)，一直是大量學(xué)者研究的重點(diǎn)。原發(fā)性痛經(jīng)的病位在子宮，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生可能與子宮位置存在一定的關(guān)系。子宮過(guò)度前屈或后屈，會(huì)導(dǎo)致子宮峽部的張力增高而使經(jīng)血流出不暢，經(jīng)血貯留宮腔，刺激子宮收縮而引起痛經(jīng)。有研究表明病位是影響治療效應(yīng)的主要因素之一［1］，是針灸治病取效的關(guān)鍵因素之一［2］。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論認(rèn)為，胞宮作為原發(fā)性痛經(jīng)的病位通過(guò)多條經(jīng)脈與經(jīng)穴相聯(lián)系。課題組前期研究表明:三陰交穴為調(diào)控胞宮的相關(guān)經(jīng)穴，對(duì)胞宮具有特異的調(diào)控效應(yīng)［3-9］。且三陰交穴對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)與患者辨證分型相關(guān)，其對(duì)寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證更為明顯。

故本研究擬以寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)為對(duì)象，從子宮位置的角度，通過(guò)對(duì)寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)患者相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的子宮位置分層分析，初步探討子宮位置是否與三陰交穴效應(yīng)相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究自2013年3月至2013年12月，共篩選患者96 例，最終納入86 例，均來(lái)源于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)4 個(gè)臨床分中心的寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)患者。試驗(yàn)過(guò)程遵守《赫爾辛基宣言》［10］和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究的規(guī)范和法規(guī)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷參照加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》［10］，即婦女于經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀，或偶爾發(fā)生暈厥或發(fā)熱，影響工作及生活者。經(jīng)B 型超聲及婦科檢查，排除生殖器官器質(zhì)性病變。納入:(1)符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡15 ～30 歲未育婦女;(3)月經(jīng)周期基本正常，(28±7)天;(4)病程6 個(gè)月至15年;(5)連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期的平均疼痛程度(視覺(jué)模擬評(píng)分量表VAS-P值)≥40 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)繼發(fā)性痛經(jīng)者;(2)合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病，或精神病及哮喘患者，及不適宜于針灸的其他疾病患者;(3)據(jù)病史及其他檢查不能排除其他疑似疾病者;(4)妊娠及準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所納入受試者隨機(jī)分為期望得氣組和期望不得氣組，期望得氣組以Φ 0.3 ×40 mm 一次性無(wú)菌管針(中研太和牌一次性針灸針)直刺三陰交穴(根據(jù)國(guó)家2006年頒布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱(chēng)與定位》［11］定位)1 ～1.2 寸，每10 分鐘提插捻轉(zhuǎn)30 秒;期望不得氣組以Φ 0.18 ×13 mm一次性無(wú)菌管針彈入三陰交穴即可，不施手法，兩組均留針30 分鐘后起針。本研究通過(guò)子宮位置對(duì)患者進(jìn)行分組，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮位置與三陰交穴效應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行數(shù)據(jù)的二次分析。

1.5 觀察指標(biāo)

子宮位置分型以B 型超聲報(bào)告為準(zhǔn)，觀察子宮位置為子宮前位、子宮中位還是子宮后位。

三陰交穴效應(yīng):

采用0 ～100 mm 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VASP)［12］評(píng)價(jià)針刺前、起針即刻(30 分鐘)和起針后10分鐘(40 分鐘)的疼痛情況:0 表示無(wú)痛，100 mm 表示無(wú)法忍受痛。本研究通過(guò)起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)，反應(yīng)者率，總體有效率等指標(biāo)對(duì)三陰交穴效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，其指標(biāo)計(jì)算方法如下:

起針即刻效應(yīng)=治療前VAS-P 值-起針即刻VAS-P 值;起針后效應(yīng)=治療前VAS-P 值-起針后30 分鐘VAS-P 值;

反應(yīng)者率= (針刺前- 針刺后)÷ 針刺前×100%(注:治療前后VAS-P 值降低50%及以上患者的比例視為有反應(yīng));

總體有效率=有效例數(shù)÷總例數(shù)×100%(注:治療前后VAS-P 值降低10 mm 及以上患者的比例視為有效)

表1 各子宮位置患者基線資料比較(±s)

表1 各子宮位置患者基線資料比較(±s)

子宮位置年齡(歲) 痛經(jīng)發(fā)病年齡(歲) 行經(jīng)期(天)月經(jīng)周期(天) 病程(月) 針刺前VAS-P值(mm)子宮前位(n=58) 23.24 ±2.12 16.19 ±2.42 5.17 ±1.33 30.33 ±4.33 84.62 ±35.43 56.57 ±19.26子宮中位(n=8) 24.50 ±2.45 16.13 ±4.02 5.00 ±1.85 29.75 ±2.32 100.50 ±46.67 53.13 ±13.53子宮后位(n=20) 23.85 ±2.85 15.35 ±1.98 5.30 ±1.17 29.35 ±2.83 102.00 ±39.99 57.10 ±20.01

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按子宮位置分層分析，統(tǒng)計(jì)基線數(shù)據(jù)(年齡、痛經(jīng)發(fā)病年齡、經(jīng)期、月經(jīng)周期、病程、針刺前VAS-P 值)，結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示;采用描述性統(tǒng)計(jì)分析各子宮位置構(gòu)成比;采用R×C 資料的卡方檢驗(yàn)分析各子宮位置反應(yīng)者比例、總體有效率;采用多組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析進(jìn)行各子宮位置針刺前后不同時(shí)點(diǎn)VAS-P 值的檢驗(yàn);采用ANONA 或Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)各子宮位置起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種子宮位置患者基線情況比較

在所納入的86 例原發(fā)性痛經(jīng)患者中，子宮前位患者比重最大，有58 例，占67.44%;子宮后位者其次，有20 例，占23.26%;子宮中位者比重最小，8例，占9.30%。三種子宮位置患者年齡、痛經(jīng)發(fā)病年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、病程、針刺前VAS-P 值基線數(shù)據(jù)均獨(dú)立性、正態(tài)性且方差齊，經(jīng)單因素方差分析，每項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 三種子宮位置患者VAS-P 值情況比較

各子宮位置患者治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS-P 值有時(shí)間效應(yīng)(F =74.531，P ＜0.001):即VAS-P 值在檢測(cè)的40 分鐘內(nèi)有隨時(shí)間變化的趨勢(shì):VAS-P 值隨時(shí)間變化持續(xù)下降。無(wú)組別效應(yīng)(F =0.275，P =0.760):不同子宮位置間VAS-P 值無(wú)差異。時(shí)間和組別無(wú)交互作用(F =0.181，P =0.916):即各子宮位置患者VAS-P 值組間差異未見(jiàn)有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 不同子宮位置患者治療各時(shí)點(diǎn)VAS-P 值差異(±s，mm)

表2 不同子宮位置患者治療各時(shí)點(diǎn)VAS-P 值差異(±s，mm)

注:與針刺前比較，aP ＜0.05

子宮位置 針刺前 起針即刻(30 分鐘)起針后10 分鐘(40 分鐘)子宮前位(n=58)56.57 ±2.53 33.09 ±2.96a 30.90 ±3.30 a子宮中位(n=8) 53.13 ±4.78 26.38 ±6.91a 25.88 ±8.74a子宮后位(n=20)57.10 ±4.47 35.55 ±4.98a 31.10 ±5.55 a

2.3 反應(yīng)者率

子宮前位、子宮中位、子宮后位的反應(yīng)者率分別為43.10%、50.00%和40.00%。結(jié)果顯示:不同子宮位置之間反應(yīng)者率未見(jiàn)顯著差異(χ2=0.234，P=0.890＞0.05):即各子宮位置患者中反應(yīng)者與不反應(yīng)者的總體構(gòu)成比相同。見(jiàn)表3。

表3 各子宮位置患者反應(yīng)者率

2.4 總體有效率

表5所示:子宮前位、子宮中位、子宮后位的有效率分別為70.69%、100.00%和80.00%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:不同子宮位置之間有效率未見(jiàn)顯著差異(χ2=3.548，P=0.170＞0.05):即不同子宮位置患者總體有效率相同。

表5 不同子宮位置療效觀察

2.5 起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)

表6所示:不同子宮位置患者之間起針即刻效應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.970，P =0.616):提示不同子宮位置患者在起針即刻療效無(wú)差異;不同子宮位置患者之間起針后效應(yīng)比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.026，P =0.975):提示不同子宮位置患者在起針后10 分鐘療效無(wú)差異。

表6 各子宮位置起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)(±s，mm)

表6 各子宮位置起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)(±s，mm)

注:與起針即刻效應(yīng)比較，aP ＜0.05。

子宮位置 起針即刻效應(yīng) 起針后效應(yīng)子宮前位(n=58)23.48 ±18.68 25.67 ±18.17子宮中位(n=8) 26.75 ±10.71 27.25 ±13.98子宮后位(n=20) 21.55 ±18.38 26.00 ±21.02 a

3 討論

本試驗(yàn)的目的在于研究子宮位置是否與經(jīng)穴三陰交效應(yīng)相關(guān)。結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)不同子宮位置患者間三陰交穴效應(yīng)的差異。

3.1 組內(nèi)效應(yīng)的分析

關(guān)于組內(nèi)效應(yīng)，子宮前位、子宮中位和子宮后位患者對(duì)針刺的效應(yīng)相似，針刺后疼痛程度均顯著緩解，且在起針即刻至起針后10 分鐘這個(gè)時(shí)間段保持一定水平的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有研究表明:留針30 分鐘條件下，針刺止痛作用持續(xù)加強(qiáng)，直至起針;針刺三陰交等穴在留針30 分鐘時(shí)的鎮(zhèn)痛作用最佳［13］。研究提示適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間對(duì)于增強(qiáng)即時(shí)止痛的效果有積極意義，最佳誘導(dǎo)期可能要長(zhǎng)于30 分鐘［13］。這也可能是起針即刻至起針后10 分鐘這段時(shí)間保持鎮(zhèn)痛效應(yīng)的依據(jù)。

3.2 組間效應(yīng)的分析

關(guān)于組間效應(yīng)，子宮前位、子宮中位和子宮后位患者各子宮位置間未見(jiàn)顯著差異。組間未見(jiàn)顯著差異的臨床意義，這可能是由于:(1)單穴本身的效應(yīng)較小;(2)該試驗(yàn)本身樣本量較小，且各個(gè)子宮位置患者分布不均衡，使統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效應(yīng)相應(yīng)降低;(3)本試驗(yàn)將所納入樣本隨機(jī)分為期望得氣組和期望不得氣組，期望不得氣組予以細(xì)針弱刺激，這可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)際得氣樣本量相對(duì)較小，可能影響經(jīng)穴效應(yīng)。

3.3 試驗(yàn)的合理性

單穴設(shè)置是對(duì)經(jīng)穴效應(yīng)研究的較好設(shè)計(jì)［14］?？赏ㄟ^(guò)單穴研究檢驗(yàn)經(jīng)穴效應(yīng)與子宮位置相關(guān)這一假說(shuō)。單穴設(shè)計(jì)在一定程度上排除了穴位之間的相互作用。此外，還可通過(guò)此研究進(jìn)一步明確單穴的特異性效應(yīng)，對(duì)針刺處方研究有重要意義。

3.4 試驗(yàn)的不足

本研究各子宮位置患者樣本量不均衡。子宮前位患者比重較大，而子宮中位和子宮后位樣本量過(guò)小(≤49 例)［15］，降低了本試驗(yàn)的臨床檢驗(yàn)效力，這也在一定程度上可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)生偏倚。

本研究將樣本量隨機(jī)分為期望得氣組和期望不得氣組，而對(duì)期望不得氣組施行的是細(xì)針弱針刺且不施手法，這也是制約經(jīng)穴效應(yīng)發(fā)揮的一個(gè)重要因素。期望得氣組樣本量較小，得氣發(fā)揮受到制約可能也會(huì)在某種程度上影響經(jīng)穴效應(yīng)的發(fā)揮。

過(guò)度傾、屈的子宮位置會(huì)導(dǎo)致經(jīng)血排除不暢而致痛經(jīng)［16-18］，子宮位置并不是一成不變的，會(huì)受到相關(guān)生理和病理因素的影響。生理因素如膀胱、體位因素，病理因素如與子宮相關(guān)肌肉、韌帶損傷［19］。子宮由4 對(duì)韌帶(圓韌帶、闊韌帶、骶韌帶和恥骨子宮韌帶)固定并以此保持正常的子宮位置。個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道指出:針灸可以調(diào)整子宮位置［20-21］，但其機(jī)制尚不明確，可能與子宮相關(guān)肌肉、韌帶的調(diào)整有關(guān)，且目前未見(jiàn)關(guān)于子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)方面的研究。本研究擬以觀察子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)的關(guān)系為目的，僅對(duì)三陰交單穴進(jìn)行針刺，其臨床療效可能不足以使維持子宮位置的相關(guān)肌肉、韌帶關(guān)系改變，因此，針灸療效對(duì)子宮位置的影響不能表現(xiàn)于外，使其治療效應(yīng)與子宮位置的關(guān)系尚不明確。

因此，目前尚不能明確認(rèn)為子宮位置與三陰交穴效應(yīng)無(wú)關(guān)，其結(jié)果有待于大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。

3.5 下一步試驗(yàn)建議

對(duì)未來(lái)不同子宮位置與經(jīng)穴三陰交效應(yīng)的研究，建議進(jìn)行前瞻性分層研究:經(jīng)過(guò)對(duì)樣本量估算后納入患者，對(duì)子宮位置進(jìn)行評(píng)估后，將每個(gè)子宮位置隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組。另一方面，應(yīng)對(duì)子宮位置的分型標(biāo)準(zhǔn)加以嚴(yán)格界定，將婦科檢查和B 型超聲同時(shí)作為子宮位置診斷手段，不獨(dú)以超聲報(bào)告為據(jù)。

4 小結(jié)

為探索子宮位置與經(jīng)穴三陰交效應(yīng)的相關(guān)性，對(duì)一項(xiàng)針刺治療寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行子宮位置的分層分析。將96 例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分為期望得氣組和期望不得氣組，于治療前對(duì)每位受試者子宮位置進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(即VAS-P 值)≥40 mm時(shí)進(jìn)行針刺治療，比較各子宮位置以及期望得氣組和期望不得氣組各子宮位置間治療前、起針即刻和起針后10 分鐘的疼痛情況以及反應(yīng)者率、總體有效率、起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)。結(jié)果:收集到86例數(shù)據(jù)，分析三種子宮位置:子宮前位患者(58 例)、子宮中位患者(8 例)和子宮后位患者(20 例)。顯示:子宮前位、子宮中位和子宮后位患者針刺后效應(yīng)相似，針刺后疼痛程度均顯著緩解，在針刺后40分鐘內(nèi)VAS-P 值隨時(shí)間變化有下降趨勢(shì)，但起針即刻與起針后10 分鐘VAS-P 值變化無(wú)顯著差異。各子宮位置之間反應(yīng)者率未見(jiàn)顯著差異，即各子宮位置患者反應(yīng)者與不反應(yīng)者的總體構(gòu)成比相同。各子宮位置總體有效率比較亦未見(jiàn)顯著差異，即各子宮位置之間總體有效率相同。各子宮位置之間起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)比較均無(wú)顯著差異?，F(xiàn)有結(jié)果初步提示子宮位置可能與經(jīng)穴三陰交效應(yīng)無(wú)關(guān)，其結(jié)果有待于前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。

［1］黃英華，張?zhí)焐S思琴，等.患者機(jī)能狀態(tài)對(duì)針刺療效的影響［J］.針灸臨床雜志，2005，21(8):48-50.

［2］吳濂清.針灸治病三要［J］.北京中醫(yī)，1985，(6):51.

［3］Yu YP，Ma LX，Ma YX，et al.Ⅰmmediate effect of acupuncture at sanyinjiao (SP6)and xuanzhong (GB39)on uterine arterial blood flow in primary dysmenorrhea［J］.J Altern Complement Med，2010，(10):1073-1078.

［4］Ma YX，Ma LX，Liu XL，et al.A comparative study on the immediate effects of electroacupuncture at sanyinjiao (SP6)，xuanzhong (GB39)and a non-meridian point，on menstrual pain and uterine arterial blood flow，in primary dysmenorrhea patients［J］.Pain Med 2010，(11):1564-1575.

［5］Liu CZ，Xie JP，Wang LP，et al.Ⅰmmediate analgesia effect of single point acupuncture in primary dysmenorrhea:a randomized controlled trial［J］.Pain Med，2011，(2):300-307.

［6］李春華，劉玉祁，張鵬，等.“十一五”期間經(jīng)穴效應(yīng)特異性研究進(jìn)展［J］.中國(guó)針灸，2013，33(6):573-576.

［7］劉玉祁，佘延芬，齊叢會(huì)，等.經(jīng)穴電阻反應(yīng)特性與證型相關(guān)［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(5):63-66.

［8］李春華，任曉暄，嵇波，等.預(yù)先電針對(duì)實(shí)驗(yàn)性類(lèi)痛經(jīng)模型大鼠血漿血栓素B2 及6-酮-前列腺素F1α 的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(4):1038-1042.

［9］佘延芬，孫立虹，李新華，等.原發(fā)性痛經(jīng)患者三陰交穴電阻值變化規(guī)律的研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(7):496-499.

［10］叢亞麗，邱仁宗.世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言涉及人類(lèi)受試者的醫(yī)學(xué)研究的倫理學(xué)原則［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2001，22(4):60-61.

［11］國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱(chēng)與定位(GB/T12346-2006)［S］.北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2006.

［12］Jensen MP，Karoly P，Braver S.The measurement of clinic pain in tensity:a comparison of six methods［J］.Pain，1986，(27):117-126.

［13］陳少宗，李濤.針刺不同穴位對(duì)輕度原發(fā)性痛經(jīng)患者止痛作用時(shí)效規(guī)律的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(9):1878-1880.

［14］White AR，F(xiàn)ilshie J，Cummings TM.Ⅰnternational Acupuncture Research Forum.Clinical trials of acupuncture:consensus recommendations for optimal treatment，sham controls and blinding［J］.Complement Ther Med，2001，(4):237-245.

［15］Hróbjartsson A，G?tzsche PC.Placebo interventions for all clinical conditions［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，(1):CD003974.

［16］樓凱凌.少女痛經(jīng)治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，(7):839.

［17］肖艷.生活顧問(wèn)［J］.農(nóng)民致富之友，1997，(4):24-25.

［18］張秀華.少女月經(jīng)為啥“多事”［J］.醫(yī)學(xué)文選，1993，(6):53.

［19］馬桂文.從婦科角度談“睡如弓”的科學(xué)性［J］.陜西中醫(yī)函授，1987，(3):38-39.

［20］蔣霞芳.斷灸治療子宮移位介招［J］.浙江中醫(yī)雜志，1960，(3):133.

［21］呂運(yùn)明.針刺“石門(mén)會(huì)陰”等穴位對(duì)子宮和會(huì)陰活動(dòng)的影響及其機(jī)制的探討(動(dòng)物試驗(yàn))［J］.青醫(yī)學(xué)報(bào)，1962，(1):9-12.