姜 輝，陽 光，熊盛道

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高齡老年人淋巴瘤并乳糜胸1例分析

姜 輝1*，陽 光1，熊盛道2

（1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部病房一科，武漢 430070；2華中科技大學附屬同濟醫(yī)院呼吸科，武漢 430070）

我科成功診治1例淋巴瘤合并乳糜胸的高齡患者?；颊咭詺獯?、呼吸困難起病，檢查發(fā)現(xiàn)有左側(cè)胸腔積液和左鎖骨上淋巴結(jié)增大，胸腔穿刺后診斷乳糜胸，淋巴結(jié)活檢證實淋巴瘤，經(jīng)過針對淋巴瘤進行分子靶向治療，以及飲食治療和胸膜固定術(shù)?；颊叩淖箧i骨上淋巴結(jié)明顯縮小，乳糜生成減少。

乳糜胸；淋巴瘤；老年人，80以上

1 病例摘要

患者，男性，98歲，主因“反復咳嗽、咯痰＞30年，癥狀加重伴發(fā)熱、氣促1周”入院?；颊呓?0年來間斷發(fā)生咳嗽、咯痰，常在季節(jié)變化及受涼后加重，予以抗感染等治療后可緩解，曾診斷“慢性支氣管炎”，多年來病情相對穩(wěn)定。2012年3月20日患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃，咳嗽、咯痰增多，痰為淡黃色黏痰，予以莫西沙星（拜復樂，moxifloxacin，Avelox）、氨溴索（沐舒坦，ambroxol，Mucosolvin）抗感染祛痰治療，效果欠佳，3月24日突發(fā)氣喘、呼吸急促而入院。既往有“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”等病史。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓140/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清楚，皮膚黏膜無黃染，左鎖骨上可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，無觸痛，質(zhì)稍硬，活動尚可，左肺呼吸音減低，雙下肺可聞及少許細濕性啰音。心率92次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查結(jié)果（2012年3月24日）如下。血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.3×109/L、中性細胞百分率63.1%、紅細胞計數(shù)2.92×1012/L、血紅蛋白95g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等正常。血氣分析：酸堿度（pH）7.310↓、二氧化碳分壓（PCO2）6.50kPa↑、氧分壓（PO2）9.30kPa↓、實際碳酸氫鹽（HCO3）24.7mmol/L。

心電圖提示：房顫，右束支傳導阻滯，v3?v5QRS電壓較前變低。胸片報告：左側(cè)胸腔積液（圖1）。2012年3月27日行左側(cè)胸腔穿刺，抽出粉紅色渾濁胸水710ml。胸水常規(guī)：淡紅色渾濁、酸堿度6.5、蛋白陽性，白細胞計數(shù)507×106/L，單核細胞81%、多核細胞19%。生化：糖6.68mmol/L、乳酸脫氫酶98U/L、蛋白30.90g/L。胸水中細菌、結(jié)核菌、腫瘤細胞陰性。

2 臨床病理討論

2.1 第一次查房討論

陽光主治醫(yī)師 患者胸腔積液的化驗檢查提示呈滲出液改變，胸水中未找到癌細胞，下一步檢查如何安排？

姜輝副主任醫(yī)師 患者的胸水為粉紅色渾濁胸水，有這種性狀的胸水，一般要考慮3種可能：膿胸、乳糜胸和假性乳糜胸?；颊弑M管有發(fā)熱等癥狀，但胸水中白細胞總數(shù)不高，以單核細胞為主，胸水中糖含量不低，不符合膿胸表現(xiàn)。假性乳糜胸是胸腔積液的慢性改變，患者常常有長時間的胸腔積液病史，與本例患者病程不符。因此要考慮乳糜胸診斷?？梢栽傩行厍淮┐?，并留取標本加做乳糜定性試驗。另外對患者左鎖骨上淋巴結(jié)行活檢檢查。

圖1 患者X線胸片

Figure 1 Chest X-ray examination The chest X-ray shows that there is more texture on the lungs. The clarity of the left lung decreases and patch of dense shadows is visible in the right lung. There is no abnormal density on the rest lung

2.2 第二次查房討論

陽光主治醫(yī)師 患者胸腔積液乳糜定性試驗陽性，胸水中仍未找到癌細胞，左鎖骨上淋巴結(jié)活檢報告：大B細胞型非霍金奇淋巴瘤（CD20++）。下一步治療如何進行？

姜輝副主任醫(yī)師 患者的乳糜胸診斷已經(jīng)明確。乳糜胸按照發(fā)病原因的不同大體分為3類：先天性、創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。先天性多見于嬰兒，由于乳糜管發(fā)育不良引起。創(chuàng)傷性見于外傷和心臟、食管等外科手術(shù)后。非創(chuàng)傷性見于淋巴瘤、縱隔腫瘤等引起[1,2]。本例患者淋巴結(jié)活檢證實為大B細胞型淋巴瘤，考慮患者的乳糜胸由淋巴瘤侵犯胸導管所致。對患者下一步的治療請熊教授給予指導。

熊盛道主任醫(yī)師 患者乳糜胸診斷已經(jīng)明確，考慮由淋巴瘤引起?；颊哂泻粑щy的臨床表現(xiàn)，胸片提示左側(cè)大量胸水，血氣分析二氧化碳分壓升高，患者的胸水壓迫肺臟，已經(jīng)影響到氣體交換，因此目前的首要治療是放置胸腔引流管，以引流胸腔積液，減輕患者的壓迫癥狀。另外通過每天引流量的觀察，也可以了解我們對乳糜胸的治療效果。目前乳糜胸的治療包括病因治療、保守治療、介入治療以及外科治療等[1,3]。本例患者病因治療主要針對淋巴瘤的治療，鑒于患者98歲高齡，難以耐受放療和化療，患者淋巴瘤CD20++，可以給予利妥昔單抗注射。如果患者的淋巴瘤得到控制，也有利于胸導管的修復，使乳糜滲出減少。乳糜胸保守治療的主要目的是減少乳糜液的生成，因為乳糜液中含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪以及淋巴細胞，它們的大量丟失，會引起代謝、營養(yǎng)、免疫以及血流動力學的損害[3]。保守治療包括飲食療法和生長抑素及其類似物治療。因為乳糜胸的形成是胸導管破裂所致，胸導管運輸?shù)娜槊觼碜杂谀c道吸收的甘油三酯，因此應當給予患者無脂飲食或者全胃腸外營養(yǎng)[4]，以減少乳糜液的形成。生長抑素及其類似物奧曲肽（octreotide）通過降低胃腸血流量，抑制胃腸運動等方式，也可以達到減少乳糜形成的目的[1,4,5]。胸導管中乳糜液流量減少有助于破裂胸導管的愈合。但這種飲食療法可能會引起脂類物質(zhì)和脂溶性維生素缺乏，要注意適當補充。對于保守治療效果不好的患者（即每天乳糜液生成量＞1000ml），可以選擇介入治療。介入治療包括淋巴管造影結(jié)合胸部CT掃描。一方面可以明確發(fā)生破裂的部位，為外科治療提供參考；另一方面，造影用的碘油還有可能堵塞胸導管破口，達到栓塞的治療作用。有部分患者可以達到治愈目的[2,6,7]。對于上述治療效果仍不理想的患者，最后可以選擇外科手術(shù)治療，結(jié)扎胸導管，但采取這種治療方法，患者的死亡率達2.1%，目前隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，可以選擇電視引導的胸腔鏡下胸導管結(jié)扎治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，大大降低死亡率。但對于存在胸導管解剖異常、胸腔鏡下仍不能明確破口部位的患者，還需要行開胸手術(shù)[4]。最后，對于不能耐受胸外科手術(shù)的患者，為減少乳糜液的生成，還可以選擇胸膜固定術(shù)，向胸腔中注入高聚金葡素（highly agglutinative staphylococcin）等生物制劑，使胸腔發(fā)生無菌性炎癥，胸膜黏連，使胸膜腔縮小。

后記：該患者最后采取的治療是使用利妥昔單抗注射治療淋巴瘤，鑒于患者高齡，對乳糜胸的治療選擇飲食治療和向胸腔中注入高聚金葡素等生物制劑?；颊叩淖箧i骨上淋巴結(jié)明顯縮小，乳糜生成減少（平均每天乳糜液生成量約100ml），6個月后患者淋巴瘤復發(fā)，死于多器官功能衰竭。

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（編輯: 周宇紅）

Senile lymphoma complicated by chylothorax: one case report

JIANG Hui1*, YANG Guang1, XIONG Sheng-Dao2

(1The First Department of Cadre’s Ward, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, China;2Department of Respiratory Diseases, Tongji Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430070, China)

In this article, we reported our successful treatment for a senile lymphoma patient (male, 98 years old) complicated by chylothorax. His initial symptoms were wheezing and trouble breathing at onset. We found he had left pleural effusion and enlarged left supraclavicular lymph nodes, and then he was diagnosed as chylothorax after thoracentesis and lymphoma by lymph node biopsy. After the lymphoma was treated by molecular target therapy and the chylothorax by dietetic treatment and pleurodesis, the left supraclavicular lymph nodes were significantly reduced, and the output of chylothorax was also decreased.

chylothorax; lymphoma; aged, older than 80 years

R592; R56

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.05.087

2015?02?01;

2015?03?31

姜 輝, E-mail: jianghui430070@sina.com