廖 亮，王 薇，許 樂(lè)，吳本儼*

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孤立性右半結(jié)腸缺血性結(jié)腸炎預(yù)后分析

廖 亮1，王 薇2，許 樂(lè)2，吳本儼1*

（1解放軍總醫(yī)院南樓消化科，北京 100853；2北京醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730）

缺血性結(jié)腸炎（IC）通常有比較好的預(yù)后，不過(guò)當(dāng)缺血僅僅孤立影響右半結(jié)腸時(shí)，預(yù)后可能往往不好。本研究的目的是對(duì)比缺血僅發(fā)生在右半結(jié)腸與缺血發(fā)生在結(jié)腸其他部位患者的臨床結(jié)局，以探討其預(yù)后，為臨床防治提供依據(jù)。回顧性地總結(jié)分析1999年1月至2010年12月170例住院的IC患者，并將其分為兩組：孤立性右半結(jié)腸缺血（IRCI）患者為一組，另一組為除孤立性右半結(jié)腸缺血外（non-IRCI）的IC患者。所有患者均經(jīng)過(guò)結(jié)腸鏡檢查確診。共采集170例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的IC患者。其中36例（21.18%）為IRCI，內(nèi)61.11%經(jīng)治療后病情仍有惡化，而non-IRCI患者僅8.96%病情惡化；18例（50.00%）IRCI患者需外科手術(shù)治療，而non-IRCI患者僅7.46%需要手術(shù)治療；IRCI患者死亡率為16.67%，而non-IRCI患者僅2人（1.49%）死亡?？偣?70例經(jīng)結(jié)腸鏡明確診斷的IC患者，其中包括36例（21.18%）病變僅發(fā)生在右半結(jié)腸的患者。IRCI患者的預(yù)后比病變發(fā)生在結(jié)腸其他區(qū)域的患者更差。

結(jié)腸炎，缺血性；孤立性右半結(jié)腸缺血

結(jié)腸缺血占所有胃腸道缺血的60%以上[1,2]，缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是一種腸管血運(yùn)急性、自限性的損害，結(jié)腸血運(yùn)可能會(huì)隨體循環(huán)的改變而改變，或因局部腸系膜血管解剖或功能上的改變而改變[3]。導(dǎo)致缺血的最早期原因往往難以確定，但在患有彌散動(dòng)脈疾病及多種相關(guān)伴隨疾病的老年人中發(fā)病率高。有研究稱某些藥物可能誘發(fā)IC，如血管舒張劑（麻黃堿）、強(qiáng)心藥、利尿劑、他汀類藥物、緩瀉藥、非類固醇抗炎藥等[4]。甚至有報(bào)道稱，一部分IC的病例發(fā)生跟基因缺陷有關(guān)[5,6]。IC患者臨床表現(xiàn)多種多樣，大多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)便血、腹痛、腹瀉及便意感，臨床表現(xiàn)取決于疾病的嚴(yán)重程度及病變范圍大小，這就為臨床診斷治療工作帶來(lái)許多挑戰(zhàn)[7]。大多數(shù)IC患者病程短暫，病情溫和，僅僅黏膜層或黏膜下層受累，能自發(fā)緩解或經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療之后緩解。非壞疽型在所有IC患者中占80%～85%[8]。相反，重型IC以透壁性的腸壞死為顯著標(biāo)志，常常需要手術(shù)，甚至可能死亡[9]。本研究的目的是對(duì)比孤立性右半結(jié)腸缺血性（isolated right colon ischemia，IRCI）結(jié)腸炎及非右半結(jié)腸缺血性（non-IRCI）結(jié)腸炎患者的臨床特點(diǎn)及結(jié)局，為及時(shí)準(zhǔn)確的治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集解放軍總醫(yī)院及北京醫(yī)院1999年1月至2010年12月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理學(xué)診斷確診為IC的住院患者共170例，男性136例，女性34例。年齡（77.4±11.6）歲，平均住院時(shí)間26.16d。

1.2 方法

所有患者收集下列變量數(shù)據(jù)：年齡、性別以及并發(fā)的基礎(chǔ)疾病，包括心血管疾病、糖尿病及慢性腎功能不全（行過(guò)/從未行過(guò)血液透析），主要癥狀，放射檢查或結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，活檢結(jié)果，住院過(guò)程，尤其是是否行手術(shù)及最終的臨床結(jié)局。根據(jù)缺血累及的結(jié)腸不同解剖部位，將患者分為兩組：IRCI組，除外IRCI組（non-IRCI）。累及多段結(jié)腸、甚至累及部分及全部右半結(jié)腸者均不列入IRCI組。最終結(jié)局分為兩種，預(yù)后良好和病情惡化。對(duì)治療應(yīng)答良好或者癥狀消失為預(yù)后良好，包括手術(shù)后恢復(fù)良好的患者；病情惡化則為對(duì)初期治療無(wú)效，且病情進(jìn)一步加重；下列情況定義為預(yù)后病情惡化：（1）經(jīng)治療后仍需手術(shù)；（2）手術(shù)且術(shù)后死亡；（3）死亡時(shí)仍未行手術(shù)。確定30d死亡率為初期終點(diǎn)，手術(shù)或者死亡為第二終點(diǎn)。30d死亡率定義為在確診結(jié)腸缺血的初次結(jié)腸鏡檢查（或者外科手術(shù)）后30d內(nèi)發(fā)生的死亡率，手術(shù)前和手術(shù)后均統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。就兩組患者臨床的二分式結(jié)局進(jìn)行對(duì)比：30d死亡率，手術(shù)，以及“病情惡化”（綜合手術(shù)及死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用2檢驗(yàn)比較二分式結(jié)果（死亡率、手術(shù)、以及病情惡化）。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及臨床特點(diǎn)比較

總計(jì)170例經(jīng)臨床診斷確診的IC患者，其中36例（21.18%）病變僅發(fā)生在右半結(jié)腸。在所有統(tǒng)計(jì)的病例中，IRCI組與non-IRCI組患者的平均年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；而且IC發(fā)病相關(guān)的糖尿病、心功能不全、高脂血癥、外周動(dòng)脈疾病在兩組患者發(fā)病中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。non-IRCI組排鮮血便患者比例較IRCI組高（＜0.001），腹痛患者（不伴有血便）的比例卻明顯較IRCI組少（＜0.001；表1）。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

170例IC患者中，預(yù)后良好者136例（80.0%），包括122例（91.04%）non-IRCI組患者和14例（38.89%）IRCI組患者。IRCI組患者中病情惡化者比例高于non-IRCI組（＜0.001）。全部170例IC患者中，手術(shù)治療者28例，占16.47%；IRCI組患者手術(shù)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于non-IRCI組患者（＜0.001）。IRCI組患者30d死亡率高于non-IRCI組患者（＝0.028；表2）。

3 討 論

我們的研究中，IRCI的發(fā)生頻率占所有IC患者的21.18%，同之前的報(bào)道相符。雖然國(guó)內(nèi)外有一些評(píng)估IRCI嚴(yán)重程度的病例報(bào)告，也有學(xué)者提出IRCI與non-IRCI患者預(yù)后可能存在差別，可是系統(tǒng)評(píng)估兩者預(yù)后是否存在顯著差異的研究極少[10?13]。在我們的研究中大多數(shù)（80.00%）的IC患者都有良好的預(yù)后?？墒荌RCI患者比non-IRCI患者預(yù)后卻明顯更差（＜0.001），其中包括手術(shù)、30d死亡率、病情惡化等指標(biāo)。

表1 兩組患者一般情況及臨床特點(diǎn)比較

IRCI: isolated right colon ischemia

表2 兩組患者預(yù)后比較

IRCI: isolated right colon ischemia

這表明右半結(jié)腸受累往往與嚴(yán)重類型的結(jié)腸缺血密切相關(guān)，占所有病情惡化的結(jié)腸缺血患者中的64.71%（22/34）?？偟膩?lái)說(shuō)，IRCI患者比non-IRCI患者更需要做手術(shù)，并且有更高的死亡率。本研究中IRCI患者的手術(shù)率是non-IRCI患者的6倍，接近此前國(guó)外研究的比例，而死亡率IRCI患者增大10倍，可能跟本研究樣本偏小有關(guān)。因?yàn)榘l(fā)病率不低，死亡率高，臨床表現(xiàn)不典型，IRCI患者早期診斷及強(qiáng)有力的治療是關(guān)鍵。側(cè)支循環(huán)及右半結(jié)腸血供不充足被認(rèn)為是IRCI患者預(yù)后不良的主要原因，近期也有學(xué)者認(rèn)為IRCI可能是腸系膜上動(dòng)脈閉塞的早期表現(xiàn)，比其他部位的結(jié)腸缺血結(jié)局明顯差。有報(bào)道稱IRCI的發(fā)病跟血液透析、慢性腎功能衰竭及休克等原因有關(guān)，血液透析患者發(fā)生IRCI結(jié)局尤差[10,14,15]。所以在老年患者中，特別是正在進(jìn)行血液透析、伴有慢性腎衰及休克等疾病時(shí)發(fā)生腹痛的患者，應(yīng)警惕IRCI的發(fā)生，實(shí)施早期、強(qiáng)效的治療，爭(zhēng)取改善預(yù)后。

在本病中，結(jié)腸的任何位置都有可能受累，其中以發(fā)生在左半結(jié)腸最多，大約占所有IC患者的75%[16]，發(fā)生概率由多至少依次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸脾曲，這其中發(fā)生在結(jié)腸脾曲者約占1/4。Brandt等[17]曾報(bào)道病變?cè)诮到Y(jié)腸、乙狀結(jié)腸者為45.2%，直腸者為11.0%。升結(jié)腸受累者少，IRCI大約占所有患者的10%。在Flobert等[14]最近對(duì)一組全部經(jīng)活檢病理證實(shí)的IC患者的研究中，IRCI患者約占26%。IRCI患者臨床表現(xiàn)不盡相同，無(wú)血性腹瀉，而普遍以腹痛為主要表現(xiàn)。有報(bào)道稱IRCI的發(fā)病跟血液透析、慢性腎衰及休克等原因有關(guān)。IRCI患者往往病情嚴(yán)重，結(jié)局較累及其他區(qū)域的結(jié)腸缺血為差，必須手術(shù)者約為其他部位IC患者的5倍，并且死亡率增大2倍，血液透析患者發(fā)生IRCI結(jié)局尤差[17]。側(cè)支循環(huán)少及右半結(jié)腸血供不充足被認(rèn)為是IRCI患者預(yù)后不良的主要原因。

[1] Boley SJ, Schwartz S, Lash J,. Reversible vascular occlusion of the colon[J]. Surg Gynecol Obstet, 1963, 116: 53?60.

[2] Greenwald DA, Brandt LJ. Colonic ischemia[J]. J Clin Gastroenterol, 1998, 27(2): 122?128.

[3] Brandt LJ. Intestinal ischemia[A].//Feldman M, Friedman L, Brandt LJ. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management[M]. Philadelphia: Elsevier, 2006: 2563?2586.

[4] Hass DJ, Kozuch P, Brandt LJ. Pharmacologically mediated colon ischemia[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(8): 1765?1780.

[5] Blanc P, Bories P, Donadio D,. Ischemic colitis and recurrent venous thrombosis caused by familial protein S deficiency[J]. Gastroenterol Clin Biol, 1989, 13(11): 945.

[6] Verger P, Blanc C, Feydy P,. Ischemic colitis caused by protein S deficiency[J]. Presse Med, 1996, 25(29): 1350.

[7] Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of ischemic colitis[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2005, 7(5): 421?426.

[8] Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis[J]. Cleve Clin J Med, 2003, 70(11): 920?921, 925?926, 928?930.

[9] Mitsudo S, Brandt LJ. Pathology of intestinal ischemia[J]. Surg Clin North Am, 1992, 72(1): 43?63.

[10] Guttormson NL, Bubrick MP. Mortality from ischemic colitis[J]. Dis Colon Rectum, 1989, 32(6): 469?472.

[11] Longo WE, Ballantyne GH, Gusberg RJ. Ischemic colitis: patterns and prognosis[J]. Dis Colon Rectum, 1992, 35(8): 726?730.

[12] Longo WE, Ward D, Vernava AM 3rd,. Outcome of patients with total colonic ischemia[J]. Dis Colon Rectum, 1997, 40(12): 1448?1454.

[13] Landreneau RJ, Fry WJ. The right colon as a target organ of nonocclusive mesenteric ischemia. Case report and review of the literature[J]. Arch Surg, 1990, 125(5): 591?594.

[14] Flobert C, Cellier C, Berger A,. Right colonic involvement is associated with severe forms of ischemic colitis and occurs frequently in patients with chronic renal failure requiring hemodialysis[J]. Am J Gastroenterol, 2000, 95(1): 195?198.

[15] Sakai L, Keltner R, Kaminski D. Spontaneous and shock-associated ischemic colitis[J]. Am J Surg, 1980, 140(6): 755?760.

[16] Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM,. Ischemic colitis[J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(1): 88?100.

[17] Brandt LJ, Boley SJ. Colonic ischemia[J]. Surg Clin North Am, 1992, 72(1): 203?229.

（編輯: 周宇紅）

Prognosis of ischemic colitis that isolated to the right side of the colon

LIAO Liang1, WANG Wei2, XU Le2, WU Ben-Yan1*

(1Department of Geriatric Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Gastroenterology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

Usually, ischemic colitis has a good outcome, but when ischemia only involves the right side of the colon, the prognosis may be not so favorable. This study aimed to compare the prognosis of ischemia only involving the right side of the colon with those of involving other segments of the colon.A retrospective study was performed on the 170 patients with colon ischemia hospitalized during the interval of January 1999 to December 2010. They were divided into 2 groups: those with isolated right colon ischemia (IRCI) and those with colon ischemia except IRCI (non-IRCI). Only the patients with colonoscopy-confirmed ischemic colitis were entered into our study.A total of 170 cases were enrolled in this study, of which 36(21.18%) were IRCI patients. Of these IRCI cases, 61.11% had an unfavorable outcome even after treatment, but the percentage was only 8.96% for those with non-ICRI. Eighteen IRCI patients (50.00%) required surgical treatment, but only 7.46% of non-IRCI patients need. The mortality was 16.67% in patients with IRCI and only 1.49% in patients with non-IRCI (2 cases).Among 170 cases of colonoscopy-confirmed ischemic colitis, 36 (21.18%) involve only the right side of the colon. The patients with IRCI have a worse outcome than those with colon ischemia involving other colon segments.

colitis, ischemic; isolated right colon ischemia

(12BJZ31).

R574.62

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.05.075

2015?02?08;

2015?04?02

十二五軍隊(duì)保健專項(xiàng)科研課題（12BJZ31）

吳本儼, E-mail: benyanwu@vip.sina.com