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        低舒張壓的單純收縮期高血壓研究新進展

        2015-04-21 05:57:04李春輝孟威宏
        中華老年多器官疾病雜志 2015年8期
        關(guān)鍵詞:高血壓研究

        李春輝,孟威宏

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        低舒張壓的單純收縮期高血壓研究新進展

        李春輝,孟威宏*

        (沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科,沈陽 110016)

        在有些高齡患者中,會出現(xiàn)舒張壓(DBP)<60mmHg高血壓患者,即低DBP的單純收縮期高血壓(ISH)。越來越多的證據(jù)表明DBP<70mmHg對機體是不利的,而低DBP的ISH患者常具有更多的心血管危險因素和更多的心血管事件風(fēng)險,成為老年高血壓降壓治療的難點,使用硝酸酯類藥物進行治療可能是一個有益的選擇。

        低舒張壓;高血壓;老年人;J形曲線

        單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension,ISH)是老年高血壓的最常見類型,>70歲的高血壓人群中ISH患病率>90%[1],在高齡老年高血壓患者中甚至?xí)霈F(xiàn)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)<60mmHg(1mmHg=0.133kpa)的ISH。我們對這種特殊類型的高血壓往往認(rèn)識不足,本文擬對近年來這種特殊類型的高血壓的新進展做一綜述。

        1 低DBP的產(chǎn)生機制及病理生理意義

        血壓的變化與年齡存在一定相關(guān)性,一般在50~60歲以后,DBP開始呈現(xiàn)下降趨勢[2,3],收縮壓(systolic blood pressure,SBP)繼續(xù)隨著年齡的增大而升高,脈壓逐漸增大,所以老年高血壓以ISH為常見,由于常常合并主動脈關(guān)閉不全,血壓測量時大多采用柯氏音的第Ⅴ時相記錄DBP。其DBP低的原因與動脈硬化彈性降低及心室舒張期、血管收縮功能下降等因素有關(guān)。老年人由于大動脈的硬化以及大血管彈力纖維被膠原纖維取代,使大血管彈性回縮力下降,同時小動脈血管阻力沒有相應(yīng)地增加[4],在心臟收縮時血管彈性擴張不足,使血管內(nèi)壓力迅速上升,表現(xiàn)為較高的SBP;而在心臟舒張期,由于大動脈與小動脈之間壓力差的增大,使血液迅速流入小動脈,血管內(nèi)壓力快速下降,表現(xiàn)為較低的DBP。Mancusi等[5]發(fā)現(xiàn),ISH患者左室心肌質(zhì)量明顯高于其他類型高血壓患者,提示心肌重構(gòu)也參與了這一過程的變化。而Franklin等[6]發(fā)現(xiàn)DBP<70mmHg的ISH患者年齡更高,且糖尿病和冠心病患病率是70mmHg≤DBP<90mmHg患者的2倍。上述情況說明年齡越高,DBP越低,脈壓差越大,動脈硬化越重,更易發(fā)生心血管事件。

        DBP降低可對機體產(chǎn)生相應(yīng)危害,心臟收縮期冠狀動脈血流量只有舒張期的20%~30%,DBP決定了冠脈的血流灌注,過低的DBP可能導(dǎo)致冠脈灌注不足。Franklin等[7]通過對1 924名年齡在50~79歲的無冠心病的高血壓患者平均隨訪14.3年,發(fā)現(xiàn)>60歲的高血壓患者DBP與冠心病的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。Fujishima等[8]觀察無陳舊性心肌梗死的老年高血壓患者發(fā)現(xiàn)DBP低于74.5mmHg是心電圖呈現(xiàn)心肌缺血樣改變的獨立預(yù)測因子。Lagro等[9]還發(fā)現(xiàn),老年高血壓患者當(dāng)出現(xiàn)低DBP的時候,23個月內(nèi)死亡風(fēng)險高達(dá)19%。Ungar等[10]發(fā)現(xiàn)脈壓為78mmHg的ISH患者其死亡風(fēng)險是平均脈壓差為46mmHg組患者的5倍。而低DBP的ISH高血壓患者脈壓差將>90mmHg,其心腦血管事件和死亡風(fēng)險將更高。因此,低的DBP不僅增加冠脈事件的風(fēng)險,還與死亡風(fēng)險的增加有關(guān)。

        2 ISH患者降壓治療DBP最低耐受值的界定

        研究者們對于降壓治療的J型曲線已爭論了30多年,最早認(rèn)為J點應(yīng)>90mmHg,這一觀點是1979年由Stewart等[11]提出的,通過對無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨訪6.5年發(fā)現(xiàn),DBP<90mmHg與DBP在100~109mmHg相比,前者心肌梗死的風(fēng)險增加了5倍。但后來的一些臨床研究提示,最佳的DBP值應(yīng)在80~90mmHg之間。1988年,Cruickshank[12]通過對6個臨床試驗共14 536名高血壓患者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),對于有冠心病和周圍動脈疾病的患者DBP J點是85mmHg。普伐他汀或阿托伐他汀評估和感染治療?心肌梗死溶栓(PROVE IT-TIMI)22[13]研究數(shù)據(jù)也顯示,對于心肌梗死患者,最佳DBP為80~90mmHg。國際緩釋維拉帕米?群多普利研究[14](International Verapamil SR-Trandolapril Study,INVEST)表明DBP J點在84mmHg。若DBP達(dá)到此點后進一步降低,則致死或非致死性心腦血管事件發(fā)生率增加。當(dāng)DBP降至70~60mmHg時,主要終點發(fā)生率增高了近1倍;當(dāng)DBP<60mmHg時,主要終點發(fā)生率增高了2倍。Dorresteijn等[15]的研究也證明,有血管疾病的患者,最佳DBP為82mmHg,過低或過高都會導(dǎo)致心血管疾病及全因死亡率的增加。HOT研究[16]將DBP降至82.6mmHg,沒有出現(xiàn)J形曲線。但近年來較多的證據(jù)表明,人體所能耐受的DBP應(yīng)約在70mmHg。Arima等[17]通過對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(PROGRESS)研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),將DBP降至72mmHg時仍是安全的。日本一項針對>80歲的高齡老年高血壓患者的隨訪發(fā)現(xiàn)[18],DBP<70mmHg死亡風(fēng)險明顯增高(RR值2.47)。Tringali等[19]對14270名高血壓患者進行了為期2年的橫斷面調(diào)查,結(jié)果表明,DBP<70mmHg與高血壓患者的全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)。而Framingham心臟研究(FHS)[20]最新數(shù)據(jù)也表明,DBP<70mmHg的ISH患者,與DBP在70~89mmHg的ISH患者相比,不僅冠狀動脈風(fēng)險增加,心力衰竭和缺血性卒中的風(fēng)險也明顯增加。不同的臨床研究得出的最低DBP值存在很大的差異,INVEST研究[21,22]給我們新的提示,不同年齡,不同血運重建方式對DBP的耐受是不一樣的,冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后低DBP耐受值高于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者。這就提示我們患者對低灌注的耐受情況是受多方面因素影響的,不僅與DBP值有關(guān),還可能與血液黏滯度、血小板黏附聚集能力、是否應(yīng)用他汀類藥及血管自身狹窄情況等多種因素有關(guān)。不同患者所能耐受DBP的最低值是不同的,但目前多數(shù)證據(jù)顯示,ISH患者DBP<70mmHg對機體是不利的。

        3 老年ISH患者如何從降壓治療中獲益

        早期研究認(rèn)為,人體理想血壓為115/75mmHg[23],血壓每增加20/10mmHg,心血管死亡風(fēng)險增加1倍。長期有效地控制血壓可使心腦血管病發(fā)病率和死亡率大幅度下降。但新近臨床研究顯示,很少能直接將患者血壓降至理想血壓水平,老年高血壓患者降壓目標(biāo)值為150/90mmHg[24?26],而這一目標(biāo)值對ISH患者的降壓治療缺乏指導(dǎo)意義。

        目前已經(jīng)完成的有關(guān)老年高血壓降壓治療的大型臨床試驗有9項(表1),其中老年人收縮期高血壓項目(Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP)、歐洲收縮期高血壓臨床試驗(Systolic Hypertension-Europe,Syst-Eur)和中國收縮期高血壓臨床試驗(Systolic Hypertension in China,Syst-China)等3項研究是專門針對ISH。Syst-Eur和Syst-China兩項研究終點血壓分別為152/79mmHg和150/81mmHg,試驗結(jié)果表明,無論是在心腦血管事件還是全因死亡率上,患者都是獲益的。SHEP研究入組患者平均DBP為75mmHg,治療組終點DBP為68mmHg,對照組為73mmHg。治療組在腦卒中發(fā)病率明顯降低,但在心肌梗死和全因死亡率方面并沒有明顯獲益。提示隨著DBP的進一步下降,患者凈獲益在降低。目前還沒有將ISH患者DBP降至<68mmHg獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),因此就現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而言,68~70mmHg應(yīng)為ISH降壓治療的極限,更低的DBP能否從降壓治療中獲益尚不確定。

        4 老年低DBP的ISH治療探討

        如何處理低DBP的ISH患者是一個非常棘手的問題。雖然指南指出老年人降壓至150/90mmHg這一目標(biāo)值,但因其沒有體現(xiàn)出不同類型高血壓在降壓治療方面的差異性,無法成為低DBP的ISH參照標(biāo)準(zhǔn)。對于DBP<68mmHg甚至<60mmHg的ISH的降壓治療尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可循。2011年美國老年高血壓專家共識[27]建議要盡量避免DBP<65mmHg的情況出現(xiàn)。盡管低DBP可能導(dǎo)致心肌灌注不足,但如果患者SBP過高仍可能導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生,也就是說SBP高危害更大,應(yīng)盡量把SBP降低到<140mmHg(<80歲)或<150mmHg(>80歲),如果血管狹窄嚴(yán)重,有缺血癥狀,應(yīng)進行血管重建術(shù),故SBP的升高程度是選擇用藥的基本標(biāo)準(zhǔn)。一些經(jīng)驗性的治療提出[26],當(dāng)DBP<60mmHg時,如SBP<150mmHg,不宜降壓治療;如SBP 150~179mmHg,可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥;如SBP≥180mmHg,應(yīng)給予小劑量降壓藥治療。具體到患者時還應(yīng)結(jié)合其年齡、臨床癥狀、體征、血管狹窄程度及靶器官損害情況等綜合判定,進行個體化用藥。

        表1 老年高血壓的臨床試驗

        EWPHE: European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP-H: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; MRC-elderly: Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; Syst-Eur: Systolic Hypertension-Europe; Syst-China: Systolic Hypertension in China; SCOPE: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; HYVET: Hypertension in the Very Elderly Trial; JATOS: Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients; BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure. 1mmHg=0.133kPa

        當(dāng)需要降壓治療時,選取哪種藥物也是值得探討的問題。由于ISH與動脈硬化明顯相關(guān),因此理論上具有抗動脈硬化的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)等[28]都適用于老年ISH的治療。SHEP、Syst-Eur、Syst-China 3個ISH的臨床試驗證明,噻嗪類利尿劑(thiazine diuretics)或二氫吡啶類CCB可減少患者心、腦血管病的復(fù)合終點,尤其是顯著減少腦卒中發(fā)生率,為ISH患者降壓治療提供了有效性和安全性證據(jù)。氯沙坦治療伴有左室肥厚的ISH患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率[29][氯沙坦干預(yù)終點縮?。↙osartan Intervention for Endpoint Reduction,LIFE)-ISH研究]的結(jié)果表明,在血壓下降幅度相似的情況下,氯沙坦組的主要復(fù)合終點事件更低,且減少了新發(fā)糖尿病風(fēng)險,降低了心血管死亡、全因死亡以及腦卒中的風(fēng)險。LIFE-ISH研究提示,ARB類藥物成為繼利尿劑和CCB之后又一個有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療ISH的藥物。但這些藥物在降低SBP的同時也不同程度地降低了DBP,這對于低DBP的ISH患者來說就會存在降低冠脈灌注增加心血管事件的風(fēng)險。

        從理論上講,適用于低DBP的ISH藥物應(yīng)最大限度地降低SBP,同時最低限度減少冠狀動脈灌注。硝酸酯類藥物通過釋放一氧化氮改善大動脈順應(yīng)性,其對動脈的擴張主要體現(xiàn)在對大動脈而非終末阻力動脈血管。通過擴張大動脈的直徑、增強動脈壁的舒張功能和改善動脈順應(yīng)性,從而達(dá)到降低SBP的目的,而此方法對DBP的影響非常有限;由于它具有擴張冠狀動脈的作用,因此不會降低冠狀動脈血流灌注。一些小型的臨床觀察[30?32],已顯示出其在治療ISH方面的可行性,前景看好,但尚缺乏大型臨床試驗的證據(jù)。

        總之,低DBP的ISH是老年高血壓處理的難點,要重視DBP過低所帶來的潛在風(fēng)險,尤其對于高齡老人,必須平衡其獲益和風(fēng)險,在充分遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下,做到選藥個體化,盡量選擇對DBP和冠狀動脈灌注影響小的藥物。隨著經(jīng)驗的積累和不斷地探索總結(jié),優(yōu)化針對這一特殊類型的高血壓的治療方法,必將進一步改善老年高血壓患者的預(yù)后。

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        (編輯: 李菁竹)

        New research progress in isolated systolic hypertension with low diastolic pressure

        LI Chun-Hui, MENG Wei-Hong*

        (First Department of Cadre’s Wards, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

        Some elderly hypertensive patients may manifest as diastolic blood pressure (DBP) lower than 60mmHg, a phenomenon known as isolated systolic hypertension (ISH) with low diastolic pressure. More and more evidence shows that DBP <70mmHg is detrimental to the body. What’s more, the ISH patients with lower DBP often have more risk factors and are of higher risk for cardiovascular events, which become a difficulty for the treatment of the elderly hypertension. Nitrates may be a good option.

        low diastolic blood pressure; hypertension; aged; J-shaped curve

        (12BJZ02).

        R544.1; R592

        A

        10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.129

        2015?02?02;

        2015?03?17

        保健專項科研課題(12BJZ02)

        孟威宏, E-mail: shuitianlianbi@sina.com

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