趙 誼，孫 芳，穆心葦

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老年患者心臟手術后呼吸機相關性肺炎的臨床分析

趙 誼，孫 芳，穆心葦*

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，南京 210006）

探討＞70歲老年患者心臟手術后呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)病風險及相關病原學特點，以指導臨床合理使用抗菌藥物?；仡櫺缘胤治?013年1月至2014年6月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的機械通氣時間＞48h且年齡＞70歲的老年患者33例，根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組及非VAP組，對兩組患者的臨床資料進行分析，篩選術后VAP的危險因素、致病菌及相應敏感藥物。33例患者中共16例患者發(fā)生VAP。單因素分析顯示，兩組之間急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、機械通氣時間及ICU住院時間差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。多因素回歸分析顯示，主動脈阻斷時間及機械通氣時間與VAP發(fā)生明顯相關。分離病原菌19株，多以革蘭陰性桿菌為主（84.2%），其中肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌是主要致病菌，革蘭陽性球菌及真菌發(fā)生率較低，萬古霉素對革蘭陽性球菌抗菌活性為100%。老年患者心臟術后VAP的發(fā)生與多種因素有關，需提高手術技術縮短主動脈阻斷時間，盡早拔管，合理使用抗菌藥物，以改善老年患者心臟術后VAP預后。

心臟術后；呼吸機相關性肺炎；臨床分析；致病菌

隨著經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平及醫(yī)療水平明顯提高，社會老齡化進展迅速，越來越多的老年心臟病患者選擇手術治療，其術后感染并發(fā)癥最常見為院內獲得性肺炎。呼吸機相關性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP）是通過氣管插管或氣管切開進行機械通氣治療或撤機拔管后48h內出現(xiàn)的一種醫(yī)院內獲得性肺炎。機械通氣時間＞48h的患者VAP的發(fā)生率為10%～20%[1]，患者心臟術后均需要呼吸機輔助支持，有報道稱70.1%的VAP發(fā)生于＜3歲和＞70歲的患者[2]，因老年危重患者常合并臟器功能不全及免疫力低下，故VAP的發(fā)生率較一般人群更高。正確的預防和合理有效的治療，對老年心臟術后患者的恢復有重要臨床意義。為觀察＞70歲老年患者心臟術后VAP的危險因素及病原菌，本研究回顧性地分析心臟外科重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）收治的心臟手術后VAP老年患者的臨床資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心臟外科ICU于2013年1月至2014年6月間共連續(xù)收治239例年齡＞70歲的心臟術后患者，術后全部行氣管插管機械通氣，機械通氣時間＞48h的33例，換瓣手術15例，冠狀動脈搭橋術11例，冠狀動脈搭橋聯(lián)合換瓣手術4例，大動脈手術3例。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組及非VAP組，收集兩組患者各項臨床資料。

1.2 診斷標準

參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]作為納入標準。（1）使用機械通氣＞48h或撤機拔管＜48h；（2）與機械通氣前X線胸片比較出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影。（3）肺實變體征和（或）聞及濕性啰音，并具備下列條件之一者：①白細胞總數(shù)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；②體溫＞38℃；③呼吸道有膿性分泌物；④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。排除標準：術前已存在下呼吸道感染者。

1.3 方法

對兩組患者的一般資料進行收集和統(tǒng)計，所有懷疑VAP患者經(jīng)氣管插管或氣管切開處用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或在纖維支氣管鏡下吸取下呼吸道分泌物作為標本，使用培養(yǎng)專用的無菌痰液杯收集培養(yǎng)；連續(xù)兩次培養(yǎng)出相同致病菌被確定為病原菌，藥物敏感試驗采用紙片法，結果按美國臨床實驗室標準學會（American Clinical Laboratory Standard Institute，CLSI）頒布的指南進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

239例＞70歲的心臟術后患者中，機械通氣＞48h的33例患者中共16例患者發(fā)生VAP。單因素分析結果顯示，VAP組與非VAP組之間急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、機械通氣時間及ICU住院時間差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01；表1）。多因素回歸分析結果顯示，主動脈阻斷時間及機械通氣時間與VAP發(fā)生明顯相關（＜0.05；表2）。

2.2 感染發(fā)生率及菌種分布

機械通氣＞48h的33例患者中共16例發(fā)生VAP，共分離出19株病原菌，包括革蘭陽性球菌2株（10.5%），金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌各1株；真菌1株（5.3%），為白假絲酵母；革蘭陰性桿菌16株（84.2%），包括銅綠假單胞菌5株、肺炎克雷伯菌7株、鮑氏不動桿菌1株、褪色沙雷菌1株、大腸埃希菌1株、陰溝腸桿菌1株，與革蘭陽性球菌和真菌所占比例相比差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。革蘭陰性桿菌中，又以肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主要病原菌（表3）。

2.3 主要病原菌的藥敏分析結果

溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌顯示多藥耐藥，萬古霉素（vancomycin）對革蘭陽性球菌抗菌活性均為100%。除產(chǎn)超廣譜β?內酰胺酶的肺炎克雷伯菌，頭孢哌酮舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）對大多數(shù)革蘭陰性桿菌敏感，敏感率達81.3%（13/16）；針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，頭孢他啶（ceftazidime）、頭孢吡肟（cefepime）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）的敏感率均為100%，左氧氟沙星（levofloxacin）的敏感率亦＞50%；碳青霉烯類的亞胺培南（imipenem）及美羅培南（meropenem）對本研究中所有革蘭陰性桿菌均敏感，特別針對多藥耐藥菌（表4）。

表1 兩組患者基本資料比較

VAP: ventilator-associated pneumonia; APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; LVEF: left ventricular ejection fraction; CPB: cardio-pulmonary bypass; ICU: intensive care unit

表2 多因素logistic回歸分析結果

表3 VAP患者痰液標本病原菌構成比

VAP: ventilator-associated pneumonia

3 討 論

心臟術后并發(fā)VAP與多種因素有關，研究表明，VAP的發(fā)生與機械通氣時間長短有直接關系[4?7]。心臟手術創(chuàng)傷大，尤其是老年人，術前基本均存在心功能不全，術后經(jīng)歷手術及體外循環(huán)打擊，均需機械通氣以輔助呼吸及心功能。在手術應激情況下，局部氣道防御功能減退，氣道上皮細胞上附著細菌增加；細菌可在插管表面形成生物被膜，保護細菌不受抗菌藥物及機體防御功能的影響[8]；氣管插管還削弱了纖毛系統(tǒng)本身清除細菌的能力，抑制咳嗽反射，易引起下呼吸道感染[9]；而且長時間機械通氣，尤其是氣管切開，破壞了氣道的正常結構，胃內容物易發(fā)生反流嗆入氣道，增高VAP的發(fā)生率。

本研究結果顯示主動脈阻斷時間延長是老年心臟手術患者VAP發(fā)生的危險因素。有報道指出，體外循環(huán)時間＞100min、主動脈阻斷時間＞60min是VAP的危險因素[10]。系統(tǒng)性炎癥反應和缺血/再灌注損傷是體外循環(huán)后肺損傷的主要原因[7,11]。主動脈阻斷時完全依靠體外循環(huán)進行組織灌注，而體外循環(huán)可以引起系統(tǒng)性炎癥反應，導致細胞因子和補體激活產(chǎn)物增加，對肺組織產(chǎn)生直接損害和導致肺水腫，術后因炎性滲出而引起肺部進一步損傷，造成呼吸功能障礙。體外循環(huán)時間越長，肺部損傷越明顯從而導致氧合指數(shù)降低更嚴重，延長機械通氣時間，增加VAP發(fā)生率。

VAP治療以抗感染治療最為重要。本組VAP病例中，細菌培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主，占84.2%，考慮與術后廣譜抗生素的應用引起篩選作用及隨后的耐藥菌株定植致二重感染有關，這對于術后經(jīng)驗性抗感染治療具有重要的指導意義。同時需及時完善細菌學培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果及時更換敏感抗生素，防止耐藥菌群的產(chǎn)生。

表4 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥結果

老年患者心臟術后VAP發(fā)生與多種因素有關，且治療存在難度，容易導致機械通氣脫機失敗，所以應積極進行預防，建立精良的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)團隊，提高手術技術，加強術中管理，減少體外循環(huán)特別是主動脈阻斷時間，積極維護術后心功能，盡可能縮短機械通氣時間，在病原學檢查的基礎上，按藥敏試驗結果，合理使用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥性。另外，有研究報道53.8%的呼吸道陽性致病菌與口咽部菌株一致[12]?？谇皇褂寐燃憾山档蚔AP的發(fā)生[13]。據(jù)報道持續(xù)聲門下吸痰能有效預防心臟術后VAP的發(fā)生[14]。

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（編輯: 周宇紅）

Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in patients over 70 years old after cardiac surgery

ZHAO Yi, SUN Fang, MU Xin-Wei*

(Department of Critical Care Medicine, Nanjing Hospital (Nanjing First Hospital), Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China)

To explore the risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) in the patients over 70 years old after heart surgery and investigate the characteristics of the related etiology so as to guide clinical rational use of antimicrobial agents.Clinical data of 33 elderly patients (over 70 years old) with the duration of mechanical ventilation more than 48h after cardiac surgery in our ICU from January 2013 to June 2014 were collected and retrospectively analyzed. The cohort was assigned into VAP and non-AVP groups, and their clinical data were compared and analyzed to screen the risk factors of postoperative VAP, pathogenic bacteria and their sensitive drugs.In the 33 patients, there were 16 patients having VAP. Univariate analysis showed that significant differences were seen in the scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ), aorta blocking time, extracorporeal circulation time, mechanical ventilation time and length of ICU hospitalization between the VAP and non-VAP groups (＜0.01). Multivariate analysis indicated that aorta blocking time and duration of mechanical ventilation were significantly associated with VAP. Among the 19 isolated strains of pathogenic bacteria, most of them were Gram-negative bacilli (84.2%).andwere the most common ones. The incidences of Gram-positive cocci and fungi were quite low. The antibacterial activity of vancomycin was 100% to Gram-positive cocci.A variety of risk factors are related to postoperative VAP in the elderly patients after cardiac surgery. We clinicians should improve surgical skills to shorten the duration of mechanical ventilation and aortic cross-clamping time and use antimicrobial agents rationally so as to improve the prognosis of VAP in the elderly after cardiac surgery.

post-cardiac surgery; ventilator-associated pneumonia; clinical analysis; pathogenic bacteria

R592; R563.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.061

2015?01?21;

2015?03?10

穆心葦, E-mail: 18951670877@163.com